ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN PENYAKIT JANTUNG REMATIK (PJR)

1. Defenisi
Penyakit jantung rematik merupakan gejala sisa dari Demam Rematik (DR) akut yang juga merupakan penyakit peradangan akut yang dapat menyertai faringitis yang disebabkan oleh Streptococcus beta-hemolyticus grup A. Penyakit ini cenderung berulang dan dipandang sebagai penyebab penyakit jantung didapat pada anak dan dewasa muda di seluruh dunia.
2. Etiologi
Infeksi Streptococcus beta-hemolyticus grup A pada tenggorok selalu mendahului terjadinya demam rematik, baik pada serangan pertama maupun serangan ulang.
Telah diketahui bahwa dalam hal terjadi demam rematik terdapat beberapa predisposisi antara lain :
a. Terdapat riwayat demam rematik dalam keluarga
b. Umur
DR sering terjadi antara umur 5 – 15 tahun dan jarang pada umur kurang dari 2 tahun.
c. Kedaan sosial
Sering terjadi pada keluarga dengan keadaan sosial ekonomi kurang, perumahan buruk dengan penghuni yang padat serta udara yang lembab, dan gizi serta kesehatan yang kurang baik.
d. Musim
Di Negara-negara dengan 4 musim, terdapat insiden yang tinggi pada akhir musim dingin dan permulaan semi (Maret-Mei) sedangkan insiden paling rendah pada bulan Agustus – September.
e. Dsitribusi daerah
f. Serangan demam rematik sebelumnya.
Serangan ulang DR sesudah adanya reinfeksi dengan Streptococcus beta-hemolyticus grup A adalah sering pada anak yang sebelumnya pernah mendapat DR.

3. Patofisiologi
Menurut hipotesa Kaplan dkk (1960) dan Zabriskie (1966), DR terjadi karena terdapatnya proses autoimun atau antigenic similarity antara jaringan tubuh manusia dan antigen somatic streptococcus. Apabila tubuh terinfeksi oleh Streptococcus beta-hemolyticus grup A maka terhadap antigen asing ini segera terbentuk reaksi imunologik yaitu antibody. Karena sifat antigen ini sama maka antibody tersebut akan menyerang juga komponen jaringan tubuh dalam hal ini sarcolemma myocardial dengan akibat terdapatnya antibody terhadap jaringan jantung dalam serum penderiat DR dan jaringan myocard yang rusak.
Salah satu toxin yang mungkin berperanan dalam kejadian DR ialah stretolysin titer 0, suatu produk extraseluler Streptococcus beta-hemolyticus grup A yang dikenal bersifat toxik terhadap jaringan myocard.
Beberapa di antara berbagai antigen somatic streptococcal menetap untuk waktu singkat dan yang lain lagi untuk waktu yang cukup lama. Serum imunologlobulin akan meningkat pada penderita sesudah mendapat radang streptococcal terutama Ig G dan A.
4. Manifestasi Klinik
Dihubungkan dengan diagnosis, manifestasi klinik pada DR akut dibedakan atas manifestasi mayor dan minor.
a. Manifestasi Mayor
• Karditis. Karditis reumatik merupakan proses peradangan aktif yang mengenai endokardium, miokardium, dan pericardium. Gejala awal adalah rasa lelah, pucat, dan anoreksia. Tanda klinis karditis meliputi takikardi, disritmia, bising patologis, adanya kardiomegali secara radiology yang makin lama makin membesar, adanya gagal jantung, dan tanda perikarditis.
• Artritis. Arthritis terjadi pada sekitar 70% pasien dengan demam reumatik, berupa gerakan tidak disengaja dan tidak bertujuan atau inkoordinasi muskuler, biasanya pada otot wajah dan ektremitas.
• Eritema marginatum. Eritema marginatum ditemukan pada lebih kurang 5% pasien. Tidak gatal, macular, dengan tepi eritema yang menjalar mengelilingi kulit yang tampak normal.tersering pada batang tubuh dan tungkai proksimal, serta tidak melibatkan wajah.
• Nodulus subkutan. Ditemukan pada sekitar 5-10% pasien. Nodul berukuran antara 0,5 – 2 cm, tidak nyeri, dan dapat bebas digerakkan. Umumnya terdapat di permukaan ekstendor sendi, terutama siku, ruas jari, lutut, dan persendian kaki.
b. Manifestasi Minor
Manifestasi minor pada demam reumatik akut dapat berupa demam bersifat remiten, antralgia, nyeri abdomen, anoreksia, nausea, dan muntah.
5. Pemeriksaan Diagnostik/peninjang
. Pemeriksaan darah
a. LED tinggi sekali
b. Lekositosis
c. Nilai hemoglobin dapat rendah
b. Pemeriksaan bakteriologi
• Biakan hapus tenggorokan untuk membuktikan adanya streptococcus.
• Pemeriksaan serologi. Diukur titer ASTO, astistreptokinase, anti hyaluronidase.
c. Pemeriksaan radiologi
Elektrokardoigrafi dan ekokardiografi untuk menilai adanya kelainan jantung.
6. Diagnosis.
Diagnosis demam reumatik akut ditegakkan berdasarkan kriteria Jones yang telah direvisi. Karena patologis bergantung pada manifestasi klinis maka pada diagnosis harus disebut manifestasi kliniknya, misalnya demam rematik dengan poliatritis saja. Adanya dua kriteria mayor, atau satu mayor dan dua kriteria minor menunjukkan kemungkinan besar demam rematik akut, jika didukung oleh bukti adanya infeksi sterptokokus grup A sebelumnya
7. Komplikasi
a. Dekompensasi Cordis
Peristiwa dekompensasi cordis pada bayi dan anak menggambarkan terdapatnya sindroma klinik akibat myocardium tidak mampu memenuhi keperluan metabolic termasuk pertumbuhan. Keadaan ini timbul karena kerja otot jantung yang berlebihan, biasanya karena kelainan struktur jantung, kelainan otot jantung sendiri seperti proses inflamasi atau gabungan kedua faktor tersebut.
Pada umumnya payah jantung pada anak diobati secara klasik yaitu dengan digitalis dan obat-obat diuretika. Tujuan pengobatan ialah menghilangkan gejala (simptomatik) dan yang paling penting mengobati penyakit primer.
b. Pericarditis
Peradangan pada pericard visceralis dan parietalis yang bervariasi dari reaksi radang yang ringan sampai tertimbunnnya cairan dalam cavum pericard.
8. Pengobatan/penatalaksanaan
Karena demam rematik berhubungan erat dengan radang Streptococcus beta-hemolyticus grup A, maka pemberantasan dan pencegahan ditujukan pada radang tersebut. Ini dapat berupa :
a. Eradikasi kuman Streptococcus beta-hemolyticus grup A
Pengobatan adekuat harus dimulai secepatnya pada DR dan dilanjutkan dengan pencegahan. Erythromycin diberikan kepada mereka yang alergi terhadap penicillin.
b. Obat anti rematik
Baik cortocisteroid maupun salisilat diketahui sebagai obat yang berguna untuk mengurangi/menghilangkan gejala-gejala radang akut pada DR.
c. Diet
Makanan yang cukup kalori, protein dan vitamin.
d. Istirahat
Istirahat dianjurkan sampai tanda-tanda inflamasi hilang dan bentuk jantung mengecil pada kasus-kasus kardiomegali. Biasanya 7-14 hari pada kasus DR minus carditis. Pada kasus plus carditis, lama istirahat rata-rata 3 minggu – 3 bulan tergantung pada berat ringannya kelainan yang ada serta kemajuan perjalanan penyakit.
e. Obat-obat Lain
Diberikan sesuai dengan kebutuhan. Pada kasus dengan dekompensasi kordis diberikan digitalis, diuretika dan sedative. Bila ada chorea diberikan largactil dan lain-lain.
KONSEP KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Lakukan pengkajian fisik rutin
Dapatkan riwayat kesehatan, khususnya mengenai bukti-bukti infeksi streptokokus antesenden.
Observasi adanya manifestasi demam rematik.
2. Diagnosa Keperawatan
. Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan disfungsi myocardium
b. Peningkatan suhu tubuh (hipertermia) berhubungan dengan proses infeksi penyakit.
c. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual, muntah, anoreksia.
d. Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi.
3. Rencana Keperawatan
a. Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan disfungsi myocardium
Tujuan : Pasien dapat menunjukkan perbaikan curah jantung.
Intervensi Rasional
Beri digoksin sesuai instruksi, dengan menggunakan kewaspadaan yang sudah ditentukan untuk mencegah toksisitas.
Kaji tanda- tanda toksisitas digoksin (mual, muntah, anoreksia, bradikardia, disritmia)
Seringkali diambil strip irama EKG
Jamin masukan kalium yang adekuat
Observasi adanya tanda-tanda hipokalemia
Beri obat-obatan untuk menurunkan afterload sesuai instruksi Dapat meningkatkan curah jantung
Untuk mencegah terjadinya toksisitas
Mengkaji status jantung
Penurunan kadar kalium serum akan meningkatkan toksisitas digoksin
b. Peningkatan suhu tubuh (hipertermia) berhubungan dengan proses infeksi penyakit.
Tujuan : Suhu tubuh normal (36 – 37’ C)
Intervensi Rasional
Kaji saat timbulnya demam
Observasi tanda-tanda vital : suhu, nadi, TD, pernafasan setiap 3 jam
Berikan penjelasan tentang penyebab demam atau peningkatan suhu tubu
Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang hal-hal yang dilakukan
Jelaskan pentingnya tirah baring bagi klien dan akibatnya jika hal tersebut tidak dilakukan
Anjurkan klien untuk banyak minum kurang lebih 2,5 – 3 liter/hari dan jelaskan manfaatnya.
Berikan kompres hangat dan anjurkan memakai pakaian tipis
Berikan antipiretik sesuai dengan instruksi Dapat diidentifikasi pola/tingkat demam.
Tanda-tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadan umum klien
Penjelasan tentang kondisi yang dilami klien dapat membantu mengurangi kecemasan klien dan keluarga
Untuk mengatasi demam dan menganjurkan klien dan keluarga untuk lebih kooperatif
Keterlibatan keluarga sangat berarti dalam proses penyembuhan klien di RS
Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan cairan tubuh meningkat sehingga perlu diimbangi dengan asupan cairan yang banyak
Kompres akan dapat membantu menurunkan suhu tubuh, pakaian tipis akan dapat membantu meningkatkan penguapan panas tubuh
Antipiretika yang mempunyai reseptor di hypothalamus dapat meregulasi suhu tubuh sehingga suhu tubuh diupayakan mendekati suhu normal
c. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual, muntah, anoreksia.
Tujuan :
Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi, klien mampu menghabiskan makanan yang telah disediakan.
Intervensi Rasional
Kaji faktor-faktor penyebab
Jelaskan pentingnya nutrisi yang cukup
Anjurkan klien untuk makan dalam porsi kecil dan sering, jika tidak muntah teruskan
Lakukan perawatan mulut yang baik setelah muntah
Ukur BB setiap hari
Catat jumlah porsi yang dihabiskan klien
Penentuan factor penyebab, akan menentukan intervensi/ tindakan selanjutnya
Meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga sehingga klien termotivasi untuk mengkonsumsi makanan
Menghindari mual dan muntah dan distensi perut yang berlebihan
Bau yang tidak enak pada mulut meningkatkan kemungkinan muntah
BB merupakan indikator terpenuhi tidaknya kebutuhan nutrisi
Mengetahui jumlah asupan / pemenuhan nutrisi klien
d. Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi.
Tujuan : Nyeri berkurang atau hilang
Intervensi Rasional
Kaji tingkat nyeri yang dialami klien dengan memberi rentang nyeri (1-10), tetapkan tipe nyeri dan respon pasien terhadap nyeri yang dialami
Kaji factor-faktor yang mempengaruhi reaksi pasien terhadap nyeri
Berikan posisi yang nyaman, usahakan situasi ruangan yang tenang
Berikan suasana gembira bagi pasien, alihkan perhatian pasian dari rasa nyeri (libatkan keluarga)
Berikan kesempatan pada klien untuk berkomunikasi dengan teman/ orang terdekat.
Berikan obat-obat analgetik sesuai instruksi Untuk mengetahui berapa tingkat nyeri yang dialami
Reaksi pasien terhadap nyeri dapat dipengaruhi oleh berbagai factor begitupun juga respon individu terhadap nyeri berbeda dab bervariasi
Mengurangi rangsang nyeri akibat stimulus eksternal
Dengan melakukan aktifitas lain, klien dapat sedikit melupakan perhatiannya terhadap nyeri yang dialami
Tetap berhubungan dengan orang-orang terdekat/teman membuat pasien gembira / bahagia dan dapaty mengalihkan perhatiannya terhadap nyeri
Mengurangi nyeri dengan efek farmakologik



DAFTAR PUSTAKA

Arief Mansjoer,dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Ed. 3. Penerbit Media
Aesculapius FKUI. Jakarta.

Smeltzer Bare, dkk. 2000. Keperawatan Medikal Bedah. EGC. Jakarta.

Wong Donna L. 2004. Keperawatan Pediatrik. EGC. Jakarta

HIDROSEFALUS

I. Defenisi
Merupakan sindroma klinis yang dicirikan dengan dilatasi yang progresif pada system ventrikuler cerebral dan kompresi gabungan dari jaringan – jaringan serebral selama produksi CSF berlangsung yang meningkatkan kecepatan absorbsi oleh vili arachnoid.
Akibat berlebihannya cairan serebrospinalis dan meningkatnya tekanan intrakranial menyebabkan terjadinya peleburan ruang – ruang tempat mengalirnya liquor.
Beberapa type hydrocephalus berhubungan dengan kenaikan tekanan intrakranial. 3 (Tiga) bentuk umum hydrocephalus :
a. Hidrocephalus Non – komunikasi (nonkommunicating hydrocephalus)
Biasanya diakibatkan obstruksi dalam system ventrikuler yang mencegah bersikulasinya CSF. Kondisi tersebut sering dijumpai pada orang lanjut usia yang berhubungan dengan malformasi congenital pada system saraf pusat atau diperoleh dari lesi (space occuping lesion) ataupun bekas luka.Pada klien dewasa dapat terjadi sebagai akibat dari obstruksi lesi pada system ventricular atau bentukan jaringan adhesi atau bekas luka didalam system di dalam system ventricular. Pada klien dengan garis sutura yag berfungsi atau pada anak – anak dibawah usia 12 – 18 bulan dengan tekanan intraranialnya tinggi mencapai ekstrim, tanda – tanda dan gejala – gejala kenaikan ICP dapat dikenali. Pada anak – anak yang garis suturanya tidak bergabung terdapat pemisahan / separasi garis sutura dan pembesaran kepala.
b. Hidrosefalus Komunikasi (Kommunicating hidrocepalus)
Jenis ini tidak terdapat obstruksi pada aliran CSF tetapi villus arachnoid untuk mengabsorbsi CSF terdapat dalam jumlah yang sangat sedikit atau malfungsional. Umumnya terdapat pada orang dewasa, biasanya disebabkan karena dipenuhinya villus arachnoid dengan darah sesudah terjadinya hemmorhage subarachnoid (klien memperkembangkan tanda dan gejala – gejala peningkatan ICP).
c. Hidrosefalus Bertekan Normal (Normal Pressure Hidrocephalus)
Di tandai pembesaran sister basilar dan fentrikel disertai dengan kompresi jaringan serebral, dapat terjadi atrofi serebral. Tekanan intrakranial biasanya normal, gejala – gejala dan tanda – tanda lainnya meliputi ; dimentia, ataxic gait, incontinentia urine. Kelainan ini berhubungan dengan cedera kepala, hemmorhage serebral atau thrombosis, mengitis; pada beberapa kasus (Kelompok umur 60 – 70 tahun) ada kemingkinan ditemukan hubungan tersebut.
II. Fisiologi Cairan Cerebro Spinalis
a. Pembentukan CSF
Normal CSF diproduksi + 0,35 ml / menit atau 500 ml / hari dengan demikian CSF di perbaharui setiap 8 jam.
Pada anak dengan hidrosefalus, produksi CSF ternyata berkurang + 0, 30 / menit. CSF di bentuk oleh PPA;
1). Plexus choroideus (yang merupakan bagian terbesar)
2). Parenchym otak
3). Arachnoid
b. Sirkulasi CSF
Melalui pemeriksaan radio isotop, ternyata CSF mengalir dari tempat pembentuknya ke tempat ke tempat absorpsinya. CSF mengalir dari II ventrikel lateralis melalui sepasang foramen Monro ke dalam ventrikel III, dari sini melalui aquaductus Sylvius menuju ventrikel IV. Melalui satu pasang foramen Lusckha CSF mengalir cerebello pontine dan cisterna prepontis. Cairan yang keluar dari foramen Magindie menuju cisterna magna. Dari sini mengalir kesuperior dalam rongga subarachnoid spinalis dan ke cranial menuju cisterna infra tentorial.Melalui cisterna di supratentorial dan kedua hemisfere cortex cerebri. Sirkulasi berakhir di sinus Doramatis di mana terjadi absorbsi melalui villi arachnoid.
III. Patofisiologi
Jika terdapat obstruksi pada system ventrikuler atau pada ruangan subarachnoid, ventrikel serebral melebar, menyebabkan permukaan ventrikuler mengkerut dan merobek garis ependymal. White mater dibawahnya akan mengalami atrofi dan tereduksi menjadi pita yang tipis. Pada gray matter terdapat pemeliharaan yang bersifat selektif, sehingga walaupun ventrikel telah mengalami pembesaran gray matter tidak mengalami gangguan. Proses dilatasi itu dapat merupakan proses yang tiba – tiba / akut dan dapat juga selektif tergantung pada kedudukan penyumbatan. Proses akut itu merupakan kasus emergency. Pada bayi dan anak kecil sutura kranialnya melipat dan melebar untuk mengakomodasi peningkatan massa cranial. Jika fontanela anterior tidak tertutup dia tidak akan mengembang dan terasa tegang pada perabaan.Stenosis aquaductal (Penyakit keluarga / keturunan yang terpaut seks) menyebabkan titik pelebaran pada ventrikel laterasl dan tengah, pelebaran ini menyebabkan kepala berbentuk khas yaitu penampakan dahi yang menonjol secara dominan (dominan Frontal blow). Syndroma dandy walkker akan terjadi jika terjadi obstruksi pada foramina di luar pada ventrikel IV. Ventrikel ke IV melebar dan fossae posterior menonjol memenuhi sebagian besar ruang dibawah tentorium. Klein dengan type hidrosephalus diatas akan mengalami pembesaran cerebrum yang secara simetris dan wajahnya tampak kecil secara disproporsional.
Pada orang yang lebih tua, sutura cranial telah menutup sehingga membatasi ekspansi masa otak, sebagai akibatnya menujukkan gejala : Kenailkan ICP sebelum ventrikjel cerebral menjadi sangat membesar. Kerusakan dalam absorbsi dan sirkulasi CSF pada hidrosephalus tidak komplit. CSF melebihi kapasitas normal sistim ventrikel tiap 6 – 8 jam dan ketiadaan absorbsi total akan menyebabkan kematian.
Pada pelebaran ventrikular menyebabkan robeknya garis ependyma normal yang pada didning rongga memungkinkan kenaikan absorpsi. Jika route kolateral cukup untuk mencegah dilatasi ventrikular lebih lanjut maka akan terjadi keadaan kompensasi.

IV. Etiologi dan Patologi
Hydrosephalus dapat disebabkan oleh kelebihan atau tidak cukupnya penyerapan CSF pada otak atau obstruksi yang muncul mengganggu sirkulasi CSF di sistim ventrikuler. Kondisi diatas pada bayi dikuti oleh pembesaran kepala. Obstruksi pada lintasan yang sempit (Framina Monro, Aquaductus Sylvius, Foramina Mengindie dan luschka ) pada ventrikuler menyebabkan hidrocephalus yang disebut : Noncomunicating (Internal Hidricephalus)
Obstruksi biasanya terjadi pada ductus silvius di antara ventrikel ke III dan IV yang diakibatkan perkembangan yang salah, infeksi atau tumor sehingga CSF tidak dapat bersirkulasi dari sistim ventrikuler ke sirkulasi subarahcnoid dimana secara normal akan diserap ke dalam pembuluh darah sehingga menyebabkan ventrikel lateral dan ke III membesar dan terjadi kenaikan ICP.
Type lain dari hidrocephalus disebut : Communcating (Eksternal Hidrocephalus) dmana sirkulasi cairan dari sistim ventrikuler ke ruang subarahcnoid tidak terhalangi, ini mungkin disebabkan karena kesalahan absorbsi cairan oleh sirkulasi vena. Type hidrocephalus terlihat bersama – sama dengan malformasi cerebrospinal sebelumnya.
V. Tanda dan Gejala
Kepala bisa berukuran normal dengan fontanela anterior menonjol, lama kelamaan menjadi besar dan mengeras menjadi bentuk yang karakteristik oleh peningkatan dimensi ventrikel lateral dan anterior – posterior diatas proporsi ukuran wajah dan bandan bayi.
Puncak orbital tertekan kebawah dan mata terletak agak kebawah dan keluar dengan penonjolan putih mata yang tidak biasanya.
Tampak adanya dsitensi vena superfisialis dan kulit kepala menjadi tipis serta rapuh.
Uji radiologis : terlihat tengkorak mengalami penipisan dengan sutura yang terpisah – pisah dan pelebaran vontanela.
Ventirkulogram menunjukkan pembesaran pada sistim ventrikel . CT scan dapat menggambarkan sistim ventrikuler dengan penebalan jaringan dan adnya massa pada ruangan Occuptional.
Pada bayi terlihat lemah dan diam tanpa aktivitas normal. Proses ini pada tipe communicating dapat tertahan secara spontan atau dapat terus dengan menyebabkan atrofi optik, spasme ekstremitas, konvulsi, malnutrisi dan kematian, jika anak hidup maka akan terjadi retardasi mental dan fisik.
VI. Diagnosis
CT Scan
Sistenogram radioisotop dengan scan .
VII. Perlakuan
Prosedur pembedahan jalan pintas (ventrikulojugular, ventrikuloperitoneal) shunt
 Kedua prosedur diatas membutuhkan katheter yang dimasukan kedalam ventrikel lateral : kemudian catheter tersebut dimasukan kedalasm ujung terminal tube pada vena jugular atau peritonium diaman akan terjadi absorbsi kelebihan CSF.
VIII. Penatalaksanaan Perawatan Khusus
Hal – hal yang harus dilakukan dalam rangka penatalaksanaan post – operatif dan penilaian neurologis adalah sebagai berikut :
1) Post – Operatif : Jangan menempatkan klien pada posisi operasi.
2) Pada beberapa pemintasan, harus diingat bahwa terdapat katup (biasanya terletak pada tulang mastoid) di mana dokter dapat memintanya di pompa.
3) Jaga teknik aseptik yang ketat pada balutan.
4) Amati adanya kebocoran disekeliling balutan.
5) Jika status neurologi klien tidak memperlihatkan kemajuan, patut diduga adanya adanya kegagalan operasi (malfungsi karena kateter penuh);gejala dan tanda yang teramati dapat berupa peningkatan ICP.
Hidrocephalus pada Anak atau Bayi
Pembagian :
Hidrosephalus pada anak atau bayi pada dasarnya dapat di bagi dua (2 ) ;
1. Kongenital
Merupakan Hidrosephalus yang sudah diderita sejak bayi dilahirkan, sehingga ;
- Pada saat lahir keadaan otak bayi terbentuk kecil
- Terdesak oleh banyaknya cairan didalam kepala dan tingginya tekanan intrakranial sehingga pertumbuhan sel otak terganggu.
2. Di dapat
Bayi atau anak mengalaminya pada saat sudah besar, dengan penyebabnya adalah penyakit – penyakit tertentu misalnya trauma, TBC yang menyerang otak dimana pengobatannya tidak tuntas.
Pada hidrosefalus di dapat pertumbuhan otak sudah sempurna, tetapi kemudian terganggu oleh sebab adanya peninggian tekanan intrakranial.Sehingga perbedaan hidrosefalus kongenital denga di dapat terletak pada pembentukan otak dan pembentukan otak dan kemungkinan prognosanya..
Penyebab sumbatan ;
Penyebab sumbatan aliran CSF yang sering terdapat pada bayi dan anak – anak ;
1. Kelainan kongenital
2. Infeksi di sebabkan oleh perlengketan meningen akibat infeksi dapat terjadi pelebaran ventrikel pada masa akut ( misal ; Meningitis )
3. Neoplasma
4. Perdarahan , misalnya perdarahan otak sebelum atau sesudah lahir.
Berdasarkan letak obstruksi CSF hidrosefalus pada bayi dan anak ini juga terbagi dalam dua bagianyaitu :
1. Hidrosefalus komunikan
Apabila obstruksinya terdapat pada rongga subaracnoid, sehingga terdapat aliran bebas CSF dal;am sistem ventrikel sampai ke tempat sumbatan.
2. Hidrosefalus non komunikan
Apabila obstruksinya terdapat terdapat didalam sistem ventrikel sehingga menghambat aliran bebas dari CSF.
Biasanya gangguan yang terjadi pada hidrosefalus kongenital adalah pada sistem vertikal sehingga terjadi bentuk hidrosefalus non komunikan.
Manifestasi klinis
1. Bayi ;
- Kepala menjadi makin besar dan akan terlihat pada umur 3 tahun.
- Keterlambatan penutupan fontanela anterior, sehingga fontanela menjadi tegang, keras, sedikit tinggi dari permukaan tengkorak.
- Tanda – tanda peningkatan tekanan intrakranial;
• Muntah
• Gelisah
• Menangis dengan suara ringgi
• Peningkatan sistole pada tekanan darah, penurunan nadi, peningkatan pernafasan dan tidak teratur, perubahan pupil, lethargi – stupor.
- Peningkatan tonus otot ekstrimitas
- Tanda – tanda fisik lainnya ;
• Dahi menonjol bersinar atau mengkilat dan pembuluh – pembuluh darah terlihat jelas.
• Alis mata dan bulu mata ke atas, sehingga sclera telihat seolah – olah di atas iris.
• Bayi tidak dapat melihat ke atas, “sunset eyes”
• Strabismus, nystagmus, atropi optik.
• Bayi sulit mengangkat dan menahan kepalanya ke atas.
2. Anak yang telah menutup suturanya ;
Tanda – tanda peningkatan tekanan intrakranial :
- Nyeri kepala
- Muntah
- Lethargi, lelah, apatis, perubahan personalitas
- Ketegangan dari sutura cranial dapat terlihat pada anak berumur 10 tahun.
- Penglihatan ganda, kontruksi penglihatan perifer
- Strabismus
- Perubahan pupil.
1. PENGKAJIAN
1.1 Anamnese
1) Riwayat penyakit / keluhan utama
Muntah, gelisah nyeri kepala, lethargi, lelah apatis, penglihatan ganda, perubahan pupil, kontriksi penglihatan perifer.
2) Riwayat Perkembangan
Kelahiran : prematur. Lahir dengan pertolongan, pada waktu lahir menangis keras atau tidak.
Kekejangan : Mulut dan perubahan tingkah laku.
Apakah pernah terjatuh dengan kepala terbentur.
Keluhan sakit perut.

1.2 Pemeriksaan Fisik
1) Inspeksi :
Anak dapat melioha keatas atau tidak.
Pembesaran kepala.
Dahi menonjol dan mengkilat. Sertas pembuluh dara terlihat jelas.
2) Palpasi
Ukur lingkar kepala : Kepala semakin membesar.
Fontanela : Keterlamabatan penutupan fontanela anterior sehingga fontanela tegang, keras dan sedikit tinggi dari permukaan tengkorak.
3) Pemeriksaan Mata
Akomodasi.
Gerakan bola mata.
Luas lapang pandang
Konvergensi.
Didapatkan hasil : alis mata dan bulu mata keatas, tidak bisa melihat keatas.
Stabismus, nystaqmus, atropi optic.


1.3 Observasi Tanda –tanda vital
Didapatkan data – data sebagai berikut :
Peningkatan sistole tekanan darah.
Penurunan nadi / Bradicardia.
Peningkatan frekwensi pernapasan.
1.4 Diagnosa Klinis :
Transimulasi kepala bayi yang akan menunjukkan tahap dan lokalisasi dari pengumpulan cairan banormal. ( Transsimulasi terang )
 Perkusi tengkorak kepala bayi akan menghasilkan bunyi “ Crakedpot “ (Mercewen’s Sign)
Opthalmoscopy : Edema Pupil.
CT Scan Memperlihatkan (non – invasive) type hidrocephalus dengan nalisisi komputer.
Radiologi : Ditemukan Pelebaran sutura, erosi tulang intra cranial.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
2.1 Pre Operatif
1) Gangguan rasa nyaman: Nyeri sehubungan dengan meningkatkanya tekanan intrakranial .
Data Indikasi : Adanya keluahan Nyeri Kepala, Meringis atau menangis, gelisah, kepala membesar
Tujuan ; Klien akan mendapatkan kenyamanan, nyeri kepala berkurang
Intervensi :
 Jelaskan Penyebab nyeri.
Atur posisi Klien
Ajarkan tekhnik relaksasi
Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian Analgesik
 Persapiapan operasi

2) Kecemasan Orang tua sehubungan dengan keadaan anak yang akan mengalami operasi.
Data Indikasi : Ekspresi verbal menunjukkan kecemasan akan keadaan anaknya.
Tujuan : Kecemasan orang tua berkurang atau dapat diatasi.
Intervensi :
Dorong orang tua untuk berpartisipasi sebanyak mungkin dalam merawat anaknya.
Jelaskan pada orang tua tentang masalah anak terutama ketakutannya menghadapi operasi otak dan ketakutan terhadap kerusakan otak.
Berikan informasi yang cukup tentang prosedur operasi dan berikan jawaban dengan benar dan sejujurnya serta hindari kesalahpahaman.
3) Potensial Kekurangan cairan dan elektrolit sehubungan dengan intake yang kurang diserta muntah.
Data Indikasi ; keluhan Muntah, Jarang minum.
Tujuan : Tidak terjadi kekurangan cairan dan elektrolit.
Intervensi :
Kaji tanda – tanda kekurangan cairan
 Monitor Intake dan out put
Berikan therapi cairan secara intavena.
 Atur jadwal pemberian cairan dan tetesan infus.
Monitor tanda – tanda vital.
2.2 Post – Operatif.
1) Gangguan rasa nyaman : Nyeri sehubungan dengan tekanan pada kulit yang dilakukan shunt.
Data Indikasi ; adanya keluhan nyeri, Ekspresi non verbal adanya nyeri.
Tujuan : Rasa Nyaman Klien akan terpenuhi, Nyeri berkurang
Intervensi :
Beri kapas secukupnya dibawa telinga yang dibalut.
Aspirasi shunt (Posisi semi fowler), bila harus memompa shunt, maka pemompaan dilakukan perlahan – lahan dengan interval yang telah ditentukan.
Kolaborasi dengan tim medis bila ada kesulitan dalam pemompaan shunt.
Berikan posisi yang nyama. Hindari posisi p[ada tempat dilakukan shunt.
Observasi tingkat kesadaran dengan memperhatikan perubahan muka (Pucat, dingin, berkeringat)
Kaji orisinil nyeri : Lokasi dan radiasinya
2) Resiko tinggi terjadinya gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan intake yang tidak adekuat.
Data Indikasi ; Adanya keluhan kesulitan dalam mengkonsumsi makanan.
Tujuan : Tidak terjadi gangguan nutrisil.
Intervensi :
Berikan makanan lunak tinggi kalori tinggi protein.
Berikan klien makan dengan posisi semi fowler dan berikan waktu yang cukup untuk menelan.
Ciptakan suasana lingkungan yang nyaman dan terhindar dari bau – bauan yang tidak enak.
Monitor therapi secara intravena.
Timbang berta badan bila mungkin.
Jagalah kebersihan mulut ( Oral hygiene)
Berikan makanan ringan diantara waktu makan
3) Resiko tinggi terjadinya infeksi sehubungan dengan infiltrasi bakteri melalui shunt.
Tujuan : Tidak terjadi infeksi / Klien bebas dari infeksi.
Intervensi :
Monitor terhadap tanda – tanda infeksi.
 Pertahankan tekhnik kesterilan dalam prosedur perawatan
Cegah terhadap terjadi gangguan suhu tubuh.
Pertahanakan prinsiup aseptik pada drainase dan ekspirasi shunt.
4) Resiko tinggi terjadi kerusakan integritas kulit dan kontraktur sehubungan dengan imobilisasi.
Tujuan ; Pasien bebas dari kerusakan integritas kulit dan kontraktur.
Intervensi :
Mobilisasi klien (Miki dan Mika) setiap 2 jam.
Obsevasi terhadap tanda – tanda kerusakan integritas kulit dan kontrkatur.
Jagalah kebersihan dan kerapihan tempat tidur.
Berikan latihan secara pasif dan perlahan – lahan.

lanjutan KTI

BAB IV
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

A. Hasil Penelitian
Pada bab ini menguraikan hasil dan pembahasannya dengan menentukan frekuensi dan dipresentasikan ke dalam tabel, kemudian disimpulkan / interpretasikan. Variable yang diteliti adalah pengetahuan ibu hamil tentang imunisasi tetanus toxoid di wilayah kerja Puskesmas Kaliwedi dengan sub variable yaitu pengertian imunisasi tetanus toxoid, manfaat imunisasi tetanus toxoid, periode waktu pemberian imunisasi tetanus toxoid, efek samping imunisasi tetanus toxoid, tempat mendapatkan pelayanan imunisasi tetanus toxoid. Hasil penelitian dan pembahasannya disajikan dalam bentuk tabel distribusi frekuensi sebagai berikut :
1. Karakteristik Responden
a. Karakteristik responden menurut umur.
Karakteristik responden berdasarkan umur di dapatkan responden termuda berumur 16 tahun dan tertua berumur 40 tahun dan rata-rata berumur 25 tahun. Hasil penelitian yang di dapat dari data responden berdasarkan karakteristik umur disajikan dalam bentuk tabel distribusi frekuensi sebagai berikut :


Tabel 4. 1 Distribusi frekuensi ibu hamil yang mengikuti imunisasi tetanus toxoid di wilayah kerja Puskesmas Kaliwedi menurut umur.

No Umur Frekuensi %
1.
2.
3.
4.
5.
6. 16 – 20
21 – 25
26 – 30
31 – 35
36 – 40
≥ 40 11
35
22
9
8
4 12,3
39,3
24,7
10,2
9,1
4,4
Jumlah 89 100

Tabel diatas menunjukkan bahwa sebagian besar responden yaitu (39,3%) berumur 21 – 25 tahun, (24,7%) berumur 26 – 30 tahun dan (12,3%) berumur 16 – 20 tahun. Sebagian kecil dari responden yaitu (10,2%) berumur 31 – 35 tahun, (9,1%) berumur 36 – 40 tahun dan (4,4%) berumur ≥ 40 tahun.
b. Karakteristik menurut pendidikan.
Karakteristik responden menurut pendidikan ini dikelompokan dalam tingkat pendidikan. Pendidikan yang paling tinggi adalah DI dan yang terendah adalah SD. Yang dapat dilihat pada tabel berikut
Tabel 4. 2 Distribusi Frekuensi Ibu Hamil yang mengikuti imunisasi tetanus toxoid di wilayah kerja Puskesmas Kaliwedi menurut pendidikan.
No Pendidikan Frekuensi %
1.
2.
3.
4. SD
SMP
SMU
DI 39
30
19
1 43,8
33,7
21,4
1,1
Jumlah 89 100
Berdasarkan tabel diatas di dapat bahwa sebagian besar responden yaitu (43,8%) responden mempunyai pendidikan SD, (33,7%) responden mempunyai pendidikan SMP dan sebagian kecil responden yaitu (21,4%) mempunyai pendidikan SMU, (1,1%) mempunyai pendidikan DI.
c. Karakteristik menurut pekerjaan.
Karakteristik responden berdasarkan pekerjaan, di dapat hasil bahwa pekerjaan yang paling banyak adalah ibu rumah tangga dan yang paling sedikit adalah pegawai negeri sipil. Hasil penelitian yang di dapat data responden berdasarkan karakteristik menurut pekerjaan dapat dilihat dalam tabel berikut :
Tabel 4. 3 Distribusi frekuensi ibu hamil yang mengikuti imunisasi tetanus toxoid di wilayah kerja Puskesmas Kaliwedi menurut pekerjaan.

No Pekerjaan Frekuensi %
1.
2.
3. Ibu Rumah Tangga
Pedagang
PNS 84
4
1 94,4
4,5
1,1
Jumlah 89 100

Tabel diatas menunjukan bahwa sebagian besar responden yaitu (94,4%) mempunyai pekerjaan sebagai ibu rumah tangga, (4,5%) mempunyai pekerjaan sebagai pedagang dan sebagian kecil responden yaitu (1,1%) mempunyai pekerjaan sebagai pegawai negeri sipil.


2. Distribusi Pengetahuan Responden
Hasil penelitian mengenai pengetahuan ibu hamil tentang imunisasi tetanus toxoid di wilayah kerja Puskesmas Kaliwedi. Variable yang diteliti adalah pengetahuan ibu hamil tentang imunisasi tetanus toxoid di wilayah kerja Puskesmas Kaliwedi dengan sub variable yaitu pengertian imunisasi tetanus toxoid, manfaat imunisasi tetanus toxoid, periode waktu pemberian imunisasi tetanus toxoid, efek samping imunisasi tetanus toxoid, tempat mendapatkan pelayanan imunisasi tetanus toxoid. Hasil penelitian dan pembahasannya akan disajikan dalam bentuk tabel distribusi frekuensi sebagai berikut :
a. Distribusi pengetahuan ibu hamil tentang pengertian imunisasi tetanus toxoid.
Berdasarkan hasil jawaban responden terhadap kuesioner nomor 1 sampai dengan nomor 3, maka diperoleh hasil seperti pada tabel distribusi frekuensi berikut ini :
Tabel 4.4 Distribusi frekuensi pengetahuan ibu hamil tentang pengertian imunisasi tetanus toxoid.

No Kategori
Pengetahuan Frekuensi %
1.
2.
3. Baik
Cukup
Kurang 7
77
5 7,86
86,51
5,61
Jumlah 89 100

Tabel diatas dapat diketahui bahwa pengetahuan ibu hamil tentang pengertian imunisasi tetanus toxoid, sebagian besar responden yaitu (86,51%) memiliki pengetahuan kategori yang cukup dan sebagian kecil responden yaitu (7,86%) memiliki pengetahuan kategori yang baik, (5,61%) memiliki pengetahuan yang kurang.
b. Distribusi pengetahuan ibu hamil tentang manfaat imunisasi tetanus toxoid.
Berdasarkan hasil jawaban responden terhadap kuesioner nomor 4 sampai dengan nomor 5, maka diperoleh hasil seperti pada tabel distribusi frekuensi berikut ini :
Tabel 4.5 Distribusi frekuensi pengetahuan ibu hamil tentang manfaat imunisasi tetanus toxoid.

No Kategori
Pengetahuan Frekuensi %
1.
2.
3. Baik
Cukup
Kurang 81
0
8 91,01
0
8,98
Jumlah 89 100

Tabel diatas dapat diketahui bahwa pengetahuan ibu hamil tentang manfaat imunisasi tetanus toxoid, sebagian besar responden yaitu (91,01%) memiliki kategori pengetahuan yang baik dan sebagian kecil yaitu (8,98%) memiliki pengetahuan kurang.


c. Distribusi pengetahuan ibu hamil tentang periode waktu mendapatkan imunisasi tetanus toxoid.
Berdasarkan hasil jawaban responden terhadap kuesioner nomor 6 sampai dengan nomor 7, maka diperoleh hasil seperti pada tabel distribusi frekuensi berikut ini :
Tabel 4.6 Distribusi frekuensi pengetahuan ibu hamil tentang periode waktu imunisasi tetanus toxoid.

No Kategori
Pengetahuan Frekuensi %
1.
2.
3. Baik
Cukup
Kurang 9
0
80 10,11
0
89,88
Jumlah 89 100

Tabel diatas dapat diketahui bahwa pengetahuan ibu hamil tentang periode waktu mendapatkan imunisasi tetanus toxoid, sebagian besar responden yaitu (89,88%) memiliki pengetahuan kurang dan sebagian kecil adalah (10,11%) memiliki pengetahuan baik.
d. Distribusi pengetahuan ibu hamil tentang efek samping imunisasi tetanus toxoid.
Berdasarkan hasil jawaban responden terhadap kuesioner nomor 8, maka diperoleh hasil seperti pada tabel distribusi frekuensi berikut ini :



Tabel 4.7 Distribusi frekuensi pengetahuan ibu hamil tentang efek samping imunisasi tetanus toxoid.

No Kategori
Pengetahuan Frekuensi %
1.
2.
3. Baik
Cukup
Kurang 34
0
55 32,2
0
61,79
Jumlah 89 100

Tabel diatas dapat diketahui bahwa pengetahuan ibu hamil tentang efek samping dari imunisasi tetanus toxoid, sebagian besar responden yaitu (61,79%) memiliki pengetahuan yang kurang dan sebagian kecil adalah (32,2%) memiliki pengetahuan yang baik.
e. Distribusi pengetahuan ibu hamil tentang cara mendapatkan imunisasi tetanus toxoid.
Berdasarkan hasil jawaban responden terhadap kuesioner nomor 9 sampai dengan nomor 10, maka diperoleh hasil seperti pada tabel distribusi frekuensi berikut ini :
Tabel 4.8 Distribusi frekuensi pengetahuan ibu hamil tentang cara mendapatkan imunisasi tetanus toxoid.

No Kategori
Pengetahuan Frekuensi %
1.
2.
3. Baik
Cukup
Kurang 84
0
5 94,38
0
5,61
Jumlah 89 100

Tabel diatas dapat diketahui bahwa pengetahuan ibu hamil tentang cara mendapatkan imunisasi tetanus toxoid, sebagian besar responden yaitu (94,38%) memiliki pengetahuan baik dan sebagian kecil adalah (5,61%) memiliki pengetahuan kurang.
B. Pembahasan
Berdasarkan hasil penelitian tentang pengetahuan ibu hamil terhadap imunisasi tetanus toxoid, maka di bawah ini akan dibahas pengetahuan ibu hamil tentang imunisasi tetanus toxoid di wilayah kerja Puskesmas Kaliwedi – Cirebon.
Menurut Notoatmodjo (2003 : 121), mengemukakan bahwa pengetahuan merupakan hasil dari tahu dan ini terjadi setelah orang melakukan penginderaan terhadap suatu objek tertentu. Sebagian besar pengetahuan diperoleh melalui panca indera penglihatan dan pendengaran.
1. Pengetahuan ibu hamil tentang pengertian imunisasi tetanus toxoid.
Pengetahuan ibu hamil tentang pengertian imunisasi tetanus toxoid, sebagian besar responden yaitu (86,51%) memiliki pengetahuan kategori yang cukup dan sebagian kecil responden yaitu (7,86%) memiliki pengetahuan kategori yang baik, (5,61%) memiliki pengetahuan yang kurang. Menurut teori seharusnya responden bisa menjawab dengan benar semua kuesioner yang mengenai pengertian dari imunisasi tetanus toxoid akan tetapi kenyataannya masih ada sejumlah responden memiliki pengetahuan dalam kategori yang kurang tentang pengertian imunisasi tetanus toxoid.
Hal ini dikarenakan masih terdapat responden sangat minim yang melatarbelakangi oleh pendidikan yang masih rendah dan informasi yang diterima masih kurang mengenai pengertian imunisasi tetanus toxoid. Maka dari itu masih perlu diadakannya pembinaan melalui penyuluhan kesehatan yang merata oleh tim kesehatan.
2. Pengetahuan ibu hamil tentang manfaat imunisasi tetanus toxoid.
Pengetahuan ibu hamil tentang manfaat imunisasi tetanus toxoid, sebagian besar responden yaitu (91,01%) memiliki kategori pengetahuan yang baik dan sebagian kecil yaitu (8,98%) memiliki pengetahuan kurang. Menurut teori seharusnya responden bisa menjawab dengan benar semua kuesioner yang mengenai manfaat dari imunisasi tetanus toxoid akan tetapi kenyataannya masih ada sejumlah responden memiliki pengetahuan dalam kategori yang kurang dalam menjawab kuesioner.
Disini kita memperoleh hasil bahwa pengetahuan ibu hamil tentang manfaat imunisasi tetanus toxoid sudah baik dan agar selanjutnya dapat dijadikan motivasi bagi ibu hamil untuk lebih mau berkembang kearah yang lebih baik lagi.
3. Pengetahuan ibu hamil tentang periode waktu mendapatkan imunisasi tetanus toxoid.
Pengetahuan ibu hamil tentang periode waktu mendapatkan imunisasi tetanus toxoid, sebagian besar responden yaitu (89,88%) memiliki pengetahuan kurang dan sebagian kecil adalah (10,11%) memiliki pengetahuan baik. Dengan mengetahui dari awal tentang periode waktu mendapatkan imunisasi tetanus toxoid diharapkan bisa segera mengurangi rentanitas atau dapat mencegah penyakit tetanus.
Kurangnya pengetahuan responden didukung oleh karakteristik responden yang kurang dari setengah yaitu (43,8%) responden mempunyai pendidikan SD, dimana untuk mengetahui periode waktu mendapatkan imunisasi tetanus toxoid memerlukan tingkat pemahaman yang baik. Hal ini menunjukkan bahwa dnegan latar belakang pendidikan yang rendah mempunyai pengetahuan dan tingkat pemahaman yang terbatas. (Notoatmodjo, 2003).
4. Pengetahuan ibu hamil tentang efek samping dari imunisasi tetanus toxoid.
Pengetahuan ibu hamil tentang efek samping imunisasi tetanus toxoid, sebagian besar responden yaitu (61,79%) memiliki pengetahuan yang kurang dan sebagian kecil adalah (32,2%) memiliki pengetahuan yang baik.
Dengan demikian dapat diketahui bahwa ibu hamil masih mempunyai pengetahuan yang kurang tentang efek samping imunisasi tetanus toxoid, dikarenakan masih banyak responden yang tingkat pendidikannya masih rendah dan ketidakaktifan ibu hamil untuk mengetahui efek samping tentang imunisasi tetanus toxoid melalui media baik cetak maupun elektronik dan melalui penyuluhan yang dilaksanakan oleh pihak Puskesmas Kaliwedi.

5. Pengetahuan ibu hamil tentang cara mendapatkan pelayanan Imunisasi tetanus toxoid.
Pengetahuan ibu hamil tentang cara mendapatkan imunisasi tetanus toxoid, sebagian besar responden yaitu (94,38%) memiliki pengetahuan baik dan sebagian kecil adalah (5,61%) memiliki pengetahuan kurang.
Disini dapat diketahui bahwa pengetahuan ibu hamil keseluruhan tentang penanganan penyakit tetanus toxoid sudah baik, hanya ada 5,61% responden yang berpengetahuan kurang. Walaupun demikian petugas kesehatan khususnya selalu memberikan pendidikan kesehatan atau penyuluhan kesehatan agar masyarakat lebih paham lagi khususnya ibu hamil.

BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan mengenai pengetahuan ibu hamil tentang imunisasi tetanus toxoid meliputi sebagai berikut : pengetahuan ibu hamil tentang pengertian imunisasi tetanus toxoid, manfaat imunisasi tetanus toxoid, periode waktu mendapatkan imunisasi tetanus toxoid, efek samping dan cara mendapatkan imunisasi tetanus toxoid di wilayah kerja Puskesmas Kaliwedi, maka dapat ditarik kesimpulan sebagai berikut :
1. Pengetahuan ibu hamil tentang pengertian imunisasi tetanus toxoid, sebagian besar responden yaitu (86,51%) dalam kategori yang cukup.
2. Pengetahuan ibu hamil tentang manfaat imunisasi tetanus toxoid, sebagian besar responden yaitu (91,01%) dalam kategori yang baik.
3. Pengetahuan ibu hamil tentang periode waktu mendapatkan imunisasi tetanus toxoid, sebagian besar responden yaitu (89,88%) dalam kategori memiliki pengetahuan yang kurang.
4. Pengetahuan ibu hamil tentang efek samping imunisasi tetanus toxoid, sebagian besar responden yaitu (61,79%) dalam kategori memiliki pengetahuan yang kurang.
5. Pengetahuan ibu hamil tentang cara mendapatkan imunisasi tetanus toxoid, sebagian besar responden yaitu (94,38%) dalam kategori memiliki pengetahuan yang baik.

B. Saran
1. Bagi Perawat
Menurut hasil penelitian dapat diketahui bahwa masih banyaknya responden yang menurut kategori memiliki pengetahuan kurang tentang periode waktu mendapatkan dan efek samping imunisasi tetanus toxoid. Maka masih perlu digalakannya lagi penyuluhan kesehatan tentang imunisasi tetanus toxoid sehingga menurut teori bisa dikatakan mencapai target dari yang sudah ditargetkan.
2. Bagi Puskesmas
Puskesmas Kaliwedi diharapkan lebih dapat lagi untuk menyusun strategi penyuluhan baik perorangan maupun kelompok disetiap kesempatan mengenai imunisasi tetanus toxoid.
3. Bagi Ibu Hamil
Agar dapat secara pro-aktif untuk mencari informasi tentang imunisasi tetanus toxoid baik melalui media cetak, media elektronik ataupun bertanya secara langsung kepada petugas kesehatan.

GAMBARAN PENGETAHUAN IBU HAMIL TENTANG IMUNISASI TETANUS TOXOID DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALIWEDI KABUPATEN CIREBON

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pada era modern sekarang ini, di dalam dunia kesehatan peran pelayanan kesehatan tentunya sangatlah penting. Salah satu peran penting seorang pelayan kesehatan adalah penanggulangan penyakit menular, Seperti diketahui penyakit menular disebabkan oleh infeksi berbagai organisme maupun mikroorganisme di antaranya bakteri dan virus. Contoh penyakit menular yang disebabkan infeksi bakteri misalnya: difteri, pertusis, tuberkulosis dan tetanus sedangkan yang disebabkan oleh virus misalnya hepatitis, polio, dan campak.
Penyakit-penyakit di atas sebetulnya sudah dapat dicegah melalui imunisasi baik imunisasi dasar saat bayi 0-11 bulan maupun imunisasi lanjutan saat anak usia sekolah, ada pula imunisasi yang diberikan pada ibu hamil dan calon pengantin wanita yaitu imunisasi tetanus toxoid. Imunisasi sendiri sebetulnya sudah berlangsung lama, misalnya menurut hikayat Raja Pontus melindungi dirinya dari keracunan makanan dengan cara minum darah itik, sedangkan penggunaan hati anjing gila untuk pengobatan rabies menjadi basis pendekatan pembuatan vaksin rabies. Pembuatan vaksin dapat dikatakan dimulai tahun 1877 oleh Pasteur menggunakan kuman hidup yang dilemahkan yaitu untuk vaksinasi cowpox dan smallpox; pada tahun 1881 mulai dibuat vaksin anthrax dan tahun 1885 dimulai pembuatan vaksin rabies.
Sejarah imunisasi di Indonesia dimulai pada tahun 1956 dengan imunisasi cacar; dengan selang waktu yang cukup jauh yaitu pada tahun 1973 mulai dilakukan imunisasi BCG untuk tuberkulosis, disusul Imunisasi tetanus toxoid pada ibu hamil pada tahun 1974. Imunisasi DPT (difteri, pertusis, tetanus) pada bayi mulai diadakan pada tahun 1976. Pada tahun 1977 WHO mulai menetapkan program imunisasi sebagai upaya global dengan EPI (Expanded Program on Immunization) dan pada tahun 1981 mulai dilakukan imunisasi polio, tahun 1982 imunisasi campak mulai diberikan, dan tahun 1997 imunisasi hepatitis mulai dilaksanakan.
Adapun kegiatan imunisasi yang rutin diadakan adalah :
1. Imunisasi dasar pada bayi umur 0-11 bulan meliputi : BCG (1 kali pemberian), DPT (3 kali), Polio (4 kali), Hepatitis B (3 kali), dan Campak (1 kali).
2. Imunisasi lanjutan pada anak sekolah yaitu imunisasi DT (1 kali) dan TT (2 kali).
3. Imunisasi lanjutan pada ibu hamil dan calon pengantin wanita ialah TT 5 kali pemberian.
Penyakit tetanus akibat infeksi bakteri anaerob Clostridium Tetani di tempat luka dan menghasilkan Eksotoksin yang akan menyerang otot sehingga akan terjadi spasmus (kejang) otot. Kuman ini terdapat di usus hewan sehingga penularan terjadi karena kontak daerah luka dengan feses hewan yang mengandung kuman tersebut. Masa inkubasi antara 3 -21 hari kadang-kadang antara 1 hari sampai beberapa bulan. Penyakit ini dapat menyerang bayi baru lahir (tetanus neonatorum) yang biasanya akibat pertolongan persalinan yang kurang memperhatikan prinsip-prinsip kesehatan. Penyakit ini merupakan masalah kesehatan serius di negara berkembang : pemberian imunisasi toxoid tetanus pada calon pengantin wanita dan pada ibu hamil diharapkan dapat menurunkan kasus ini. Di Indonesia ada kebijakan MNTE (Maternal Neonatal Tetanus Elimination) untuk akselerasi pencapaian imunisasi WUS (wanita usia subur) dalam mengatasi penyakit ini melalui pendekatan golongan resiko tinggi yang diharapkan akan meluas dan memberi efek positif melalui kerja sama terpadu lintas program dan kerjasama antara para profesional, lembaga swadaya masyarakat (LSM), dan swasta.
Berdasarkan data yang diperoleh dari bagian rekamedik Puskesmas Kaliwedi Kabupaten Cirebon yang dilakukan dari tanggal 01 Januari – 31 Desember 2009. Cakupan program imunisasi tetanus toxoid di Puskesmas Kaliwedi dengan jumlah ibu hamil sebanyak 834 orang dan ibu hamil yang mengikuti program imunisasi TT1 sebanyak 748 ibu hamil sedangkan yang mengikuti program imunisasi TT2 sebanyak 757 ibu hamil sehingga dapat dilihat prosentasenya dalam tabel sebagai berikut :
Tabel 1.1 Cakupan Program Imunisasi Tetanus Toxoid di Puskesmas Kaliwedi Kabupaten Cirebon dari periode Januari – Desember 2009
Jenis
Imunisasi Target Cakupan Kesenjangan
TT 1 100% 89,6% 10,4 %
TT 2 100% 90,7% 9,3 %
Sumber : Rekamedik Puskesmas Kaliwedi

Menurut data di atas dari cakupan program imunisasi tetanus toxoid di wilayah Puskesmas Kaliwedi dengan jumlah ibu hamil sebanyak 834 orang dan ibu hamil yang mengikuti program imunisasi TT1 sebanyak 748 ibu hamil sedangkan yang mengikuti program imunisasi TT2 sebanyak 757 ibu hamil. Jika di prosentasekan dalam prosentase dari target yang telah direncanakan sebesar 100% maka masih terdapat kesenjangan pada imunisasi TT1 sebesar 10,4% dan imunisasi TT2 sebesar 9,3% dikarenakan kurangnya pengetahuan ibu hamil atau wanita usia subur tentang pentingnya imunisasi tetanus toxoid sehingga masih rentannya ibu atau bayi yang baru lahir terkena penyakit tetanus toxoid.
Dari hasil studi pendahuluan oleh peneliti bahwa ibu hamil berjumlah 10 orang, 4 orang diantaranya mengetahui pengertian dan manfaat imunisasi tetanus toxoid. Sedangkan 6 orang lainnya sama sekali tidak mengetahui tentang imunisasi tetanus toxoid. Sehingga dapat diambil suatu kesimpulan sementara adalah masih sebagian besar ibu-ibu hamil belum mengetahui tentang imunisasi tetanus toxoid.
Oleh karena itu berdasarkan permasalahan di atas penulis dalam hal ini tertarik mengambil judul “ Gambaran Pengetahuan Ibu Hamil Tentang Imunisasi Tetanus Toxoid “.

B. Rumusan Masalah
Dari uraian diatas dapat ditarik rumusan masalah yaitu bagaimana gambaran pengetahuan ibu hamil tentang imunisasi tetanus toxoid.
C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Tujuan umum penelitian ini adalah supaya ibu-ibu yang sedang hamil dapat mengetahui dan memahami tentang imunisasi tetanus toxoid.
2. Tujuan Khusus
a. Ibu-ibu hamil dapat mengetahui dan memahami tentang pengertian imunisasi tetanus toxoid.
b. Ibu-ibu hamil dapat memahami tentang pentingnya manfaat imunisasi tetanus toxoid.
c. Ibu-ibu hamil dapat mengetahui tentang periode waktu mendapatkan imunisasi tetanus toxoid.
d. Ibu-ibu hamil dapat memahami tentang efek samping dari Imunisasi tetanus toxoid.
e. Ibu-ibu hamil dapat mengetahui cara mendapatkan pelayanan Imunisasi tetanus toxoid.

D. Manfaat Penelitian
1. Bagi Pendidikan
Hasil penelitian ini dapat menjadi bahan bagi institusi pendidikan sebagai informasi yang dapat digunakan untuk penelitian lebih lanjut, terutama berkaitan dengan tingkat pengetahuan ibu terhadap imunisasi tetanus toxoid.

2. Bagi Perawat
Dengan penelitian ini diharapkan perawat dapat mengetahui pengetahuan ibu hamil atau wanita usia subur tentang pentingnya imunisasi tetanus toxoid sehingga mampu melakukan intervensi dengan memberikan penyuluhan tentang pentingnya imunisasi tetanus toxoid.
3. Bagi Puskesmas
Sebagai informasi dan solusi untuk mengatasi adanya keterkaitan antara pengetahuan ibu hamil atau wanita usia subur tentang pentingnya pemberian imunisasi tetanus toxoid, sehingga diharapkan dapat meningkatkan cakupan kunjungan imunisasi tetanus toxoid di wilayah kerja Puskesmas Kaliwedi Kabupaten Cirebon.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
1. Perilaku
Menurut Notoatmodjo (2003 : 96) dari segi biologis perilaku adalah suatu kegiatan atau aktivitas orgnisme (makhluk hidup) yang bersangkutan. Sehingga yang dimaksud perilaku manusia, pada hakikatnya adalah tindakan atau aktivitas dari manusia itu sendiri yang mempunyai bentangan yang sangat luas antara lain : berjalan, menulis, membaca, menangis, kuliah dan sebagainya.
2. Pengertian Pengetahuan
Notoatmodjo (2003 : 121) mengemukakan bahwa pengetahuan merupakan hasil dari tahu dan ini terjadi setelah orang melakukan penginderaan terhadap suatu objek tertentu. Sebagian besar pengetahuan diperoleh melalui panca indera penglihatan dan pendengaran.
(Suparlan, 2004 : 83) pengetahuan berasal dari akal pikiran akan meningkatkan kepercayaan serta memiliki perkiraan dan pendapat, yang boleh jadi merupakan kepastian. Pengetahuan semacam ini diperoleh melalui jalan pendidikan baik formal maupun informal, dimana pengetahuan akan berpengaruh terhadap kesehatan.

Sedangkan menurut Nursalam (2001, hlm 23) pengetahuan adalah hasil dari tahu dan ini terjadi setiap orang melakukan penginderaan terhadap suatu obyek.
3. Faktor-faktor yang mempengaruhi pengetahuan
a. Umur
Semakin cukup umur, tingkat kematangan dan kekuatan seseorang akan lebih matang dalam berfikir dan bekerja. Dari segi kepercayaan masyarakat seseorang yang lebih dewasa akan lebih di percaya dari yang belum cukup tinggi kedewasannya. Hal ini sebagai akibat dari pengalaman dan kematangan jiwa.
b. Pendidikan
Makin tinggi tingkat pendidikan seseorang, makin mudah menentukan informasi, makin banyak pengetahuan sehingga makin banyak pula pengetahuan yang dimiliki. Sebaliknya pendidikan yang kurang akan menghambat perkembangan sikap seseorang terhadap nilai-nilai yang baru diperkenalkan.
c. Pengalaman
Individu sebagai orang yang menerima pengalaman, orang yang melakukan tangggapan atau penghayatan biasanya tidak melepaskan pengalaman yang sedang dialaminya.


d. Pekerjaan
Ibu yang bekerja disektor formal memiliki akses yang lebih baik, terhadap berbagai informasi, termasuk kesehatan. (Depkes RI, 1999, hlm 6).
e. Inteligensi
Inteligensi pada prinsipnya mempengaruhi kemampuan penyesuaian diri cara-cara pengambilan keputusan (latipon, 2001, hlm 44).
4. Pengetahuan yang tercakup dalam kognitif mempunyai enam tingkatan sebagai berikut :
a. Tahu (know)
Tahu artinya mengingat suatu materi yang telah dipelajari sebelumnya termasuk dalam pengetahuan adalah mengingat kembali apa yang telah dipelajari atau yang telah diterima.
b. Memahami (comprehension)
Memahami diartikan sebagai suatu kemampuan untuk menjelaskan secara benar tentang suatu objek yang diketahui, dan menginterprestasikan materi tersebut.
c. Aplikasi (application)
Yaitu suatu kemampuan untuk menggunakan materi yang dipelajari pada suatu kondisi yang sebenarnya.


d. Analisis (analisys)
Analisis adalah kemampuan untuk menjabarkan materi atau suatu objek ke dalam komponen-komponen, tetapi masih didalam struktur organisasi, dan masih berkaitan satu sama lain.
e. Sintesis (syntesis)
Kemampuan untuk meletakkan / menghubungkan bagian-bagian di dalam suatu kesuluruhan yang baru / kemampuan merumuskan formulasi baru dari yang sudah ada.
f. Evaluasi (evaluation)
Evaluasi berkaitan dengan kemampuan untuk melakukan justifikasi / penilaian terhadap suatu materi atau objek, penilaian didasarkan pada kriteria yang telah ditentukan.
5. Pengukuran Tingkat Pengetahuan
Pengukuran kemampuan dapat diketahui dengan cara orang yang bersangkutan mengungkapkan apa-apa yang diketahuinya dalam bentuk bukti atau jawaban, baik lisan maupun tulisan, bukti atau jawaban tersebut merupakan suatu reaksi dari satu stimulus yang dapat berupa pertanyaan baik lisan maupun tulisan.
6. Ibu (pendidikan Ibu)
Gadwel mengungkapkan teori bagaimana pendidikan ibu mempengaruhi tingkat kesehatan keluarga (Kartono Muhammad, 1992, hlm 38) yaitu :
a. Pendidikan mengurangi sifat fatalistik (pasrah kepada masalah ketika anak sakit).
b. Pendidikan ibu meningkatkan kemampuan untuk memanfaatkan kesempatan dan sarana kesehatan yang ada (Puskesmas, Dokter, Rumah Sakit, dll) untuk menyelamatkan anaknya yang sakit.
c. Pendidikan mengubah perkembangan dalam menjaga kesehatan keluarga dari sifat yang tradisional yang mengutamakan pada kepentingan suami atau mertua kepada sikap yang sudah lebih seimbang terhadap kepentingan anak-anaknya.
7. Arti Ibu
Praktisi hukum yang juga Presiden LSM perjuangan hukum politik (PHS) HMK Aldian Pinem, SH. MH memandang sosok ibu sebagai perempuan yang harus dihormati dan dijaga hatinya jangan sampai anak menyakitinya dengan alasan apapun. Tidak dibenarkan untuk menciptakan suatu perbuatan yang dapat menggores hati ibunya. Sedangkan Ibu hamil adalah ibu yang mengandung mulai trimester I sampai dengan trimester III (Dinkes Jateng, 2005).
8. Konteks umum pengertian ibu ada tiga golongan :
a. Ibu sebagai orang yang telah melahirkan
b. Sebagai orang yang berkarya / berkarir
c. Sebagai seorang istri
Dalam konteks ketiga golongan ini sering terjadi penerapan tentang kodrat sosok bergeser katanya menurut ia, pergeseran tersebut akibat beberapa faktor yakni karena timbulnya asa emansipasi sosial budaya dan spiritual agama.

B. Tinjauan Teoritis
1. Pengertian Imunisasi Tetanus Toxoid.
Imunisasi adalah antigen untuk memicu imunitas (Cristine Hancock, 1999 : 226). Imunisasi adalah suatu upaya yang dilakukan dengan cara memasukkan kuman yang dilemahkan (vaksin ke dalam tubuh dengan tujuan sebagai tameng terhadap virus yang masuk sehingga akan menciptakan kekebalan, diberikan kepada balita atau ibu hamil untuk mencegah penyakit PD3I (Penyakit Dapat Dicegah Dengan Imunisasi). Imunisasi atau vaksinasi merupakan prinsip-prinsip imunolog yang paling dan terkenal berhasil terhadap kesehatan manusia.
Vaksin adalah antigen yaitu dapat berupa bibit penyakit yang sudah dilumpuhkan atau dimatikan (bakteri, virus atau riketsia), dapat berupa tiroid dan rekayasa genetika (rekombinasi) (Depkes RI, 2004). Sasaran imunisasi adalah termasuk ibu hamil dan bayi (berusia kurang 1 bulan). Vaksin tetanus yaitu toksin kuman tetanus yang dilemahkan dan kemudian dimurnikan (Setiawan dkk, 2006, hlm 63).
Penyakit tetanus adalah penyakit yang diakibatkan oleh infeksi bakteri anaerob Clostridium Tetani di tempat luka dan menghasilkan Eksotoksin yang akan menyerang otot sehingga akan terjadi spasmus (kejang) otot (http://www.kalbefarma.com/tetanustoxoid/cdk.html). Imunisasi tetanus toksoid adalah proses untuk membangun kekebalan sebagai upaya pencegahan terhadap infeki tetanus (Idanati, 2005 : 61).
2. Manfaat Pemberian Imunisasi Tetanus Toxoid.
a. Melindungi bayinya yang baru lahir dari tetanus neorotum (BKKBN, 2005 : 5). Tetanus Neorotum adalah penyakit tetanus yang sering terjadi pada neonatus (bayi berusia kurang dari 1 bulan) yang disebabkan oleh Clostridium tetani, yaitu kuman yang mengeluarkan toksin (racun) dan menyerang system syaraf pusat (Syaifuddin dkk, 2001 : 78).
b. Melindungi ibu terhadap kemungkinan tetanus apabila terluka (Depkes RI, 2000 : 12).
Kedua manfaat tersebut adalah cara untuk mencapai salah satu tujuan dari program imunisasi secara nasional yaitu eliminasi tetanus maternal dan tetanus neonarotum (Depkes RI, 2004 : 11).
3. Umur kehamilan untuk mendapatkan imunisasi TT dan interval pemberian vaksin.
Imunisasi TT sebaiknya diberikan sebelum kehamilan 8 bulan untuk mendapatkan imunisasi TT lengkap (BKKBN, 2005 : 21). TT1 dapat diberikan sejak diketahui positif hamil dimana biasanya pada kunjungan pertama ibu hamil ke sarana kesehatan (Depkes RI, 2000 : 10). Sedangkan menurut Depkes RI (2000 : 12) pemberian (interval) imunisasi TT1 dengan TT2 adalah minimal 4 minggu.
Kekebalan terhadap tetanus hanya dapat diperoleh melalui imunisasi TT. Ibu hamil yang mendapatkan imunisasi TT dalam tubuhnya akan membentuk antibodi tetanus. Seperti difteri, antibodi tetanus termasuk dalam golongan Ig G yang mudah melewati sawar plasenta, masuk dan menyebar melalui aliran darah janin ke seluruh tubuh janin, yang akan mencegah terjadinya tetanus neonatorum.
Imunisasi TT pada ibu hamil diberikan 2 kali (2 dosis). Jarak pemberian TT pertama dan kedua, serta jarak antara TT kedua dengan saat kelahiran, sangat menentukan kadar antibodi tetanus dalam darah bayi. Semakin lama interval antara pemberian TT pertama dan kedua serta antara TT kedua dengan kelahiran bayi maka kadar antibodi tetanus dalam darah bayi akan semakin tinggi, karena interval yang panjang akan mempertinggi respon imunologik dan diperoleh cukup waktu untuk menyeberangkan antibodi tetanus dalam jumlah yan cukup dari tubuh ibu hamil ke tubuh bayinya.
Imunisasi tetanus toxoid mempunyai antigen yang juga aman untuk ibu hamil dan tidak ada bahaya bagi janin apabila ibu hamil mendapatkan imunisasi TT . Pada ibu hamil yang mendapatkan imunisasi TT tidak didapatkan perbedaan resiko cacat bawaan ataupun abortus dengan mereka yang tidak mendapatkan imunisasi .
Tabel 2.1
Pemberian Imunisasi TT dan Lamanya Perlindungan

Dosis Saat Pemberian Perlindungan
(%) Lama Perlindungan
TT1



TT2


TT3



TT4



TT5 Pada kunjungan pertama atau sedini mungkin pada kehamilan

Minimal 4 minggu setelah TT1

Minimal 6 bulan setelah TT2 atau selama kehamilan berikutnya

Minimal setahun setelah TT3 atau selama kehamilan berikutnya

Minimal setahun setelah TT4 atau selama kehamilan berikutnya 0



80 %


95%



99%



99% Tidak ada



3 Tahun


5 Tahun



10 Tahun



Selama usia subur
(Sumber : http://www.kalbefarma.com/cdk/imunisasi/tetanustoxoid.html)
4. Efek samping Imunisasi TT dan tempat pelayanan untuk mendapatkan imunisasi TT.
Biasanya hanya gejala-gejala ringan seperti nyeri, kemerahan dan pembengkakan pada tempat suntik (Depkes RI, 2000 : 8). Sedangkan menurut Saifuddin dkk (2001 : 13) imunisasi tetanus toxoid mempunyai antigen yang juga aman untuk wanita hamil dan tidak ada bahaya bagi janin apabila ibu hamil mendapatkan imunisasi TT.


Menurut Depkes RI (2004 : 6) ibu hamil mendapatkan imunisasi TT di tempat-tempat pelayanan milik pemerintah seperti : Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Rumah Sakit, Rumah Bersalin, Polindes, Posyandu, Rumah Sakit Swasta, Dokter Praktik, Bidan Praktik.
5. Imunisasi Pasif
Imunisasi pasif perlu diberikan pada kondisi-kondisi tertentu. Pada difteria atau tetanus, toksin dalam sirkulasi perlu dinetralisasi dengan antibodi terhadap tokin tersebut. Antibodi dari luar perlu diberikan bila penderita belum pernah diimunisasi sehingga tidak dapat diharapkan timbul respons sekunder terhadap toksin ini. Antibodi diberikan pada kasus-kasus gas gangrene, botulism, gigitan ular atau kalajengking berbisa, dan rabies. Antibodi juga diberikan pada penderita varisela-zoster dengan imunodefisiensi, pascapajanan terhadap hepatitis B, misalnya neonatus, dan sebagainya.
Antibodi ini biasanya dibuat di dalam kuda, tetapi kadang-kadang juga bisa diperoleh dari penderita yang baru sembuh. Kumpulan imunoglobin manusia yang mengandung cukup antibodi terhadap infeksi-infeksi yang umum didapat dengan dosis 100-400 mg IgG dapat melindungi penderita hipogamaglobulinemia selama sebulan. Lebih dari 1000 donor digunakan untuk setiap kumpulan (pool). Serum yang digunakan harus diskrin terhadap HIV (human immunodeficiency virus), virus hepatitis B, dan C. di masa mendatang, penggunaan antibodi monoclonal yang dihasilkan melalui kultur Sel atau rekayasa protein mungkin dapat menggantikan metode tradisional ini.
6. Antigen Yang Digunakan Sebagai Vaksin
Tipe antigen yang digunakan pada vaksin bergantung pada berbagai faktor. Pada umumnya, makin banyak antigen mikroba yang dipertahankan dalam vaksin makin baik. Organisme cenderung lebih efektif organisme mati, kecuali pada penyakit yang disebabkan oleh toksin, yang mana antigen cukup dibuat dari toksin saja. Antigen mikroba juga dapat diekspresikan pada sel lain yang berfungsi sebagai vektor.
a. Toksoid Merupakan Vaksin Bakteri yang paling berhasil.
Yang paling berhasil dari semua vaksin bakteri adalah vaksin tetanus dan difteri. Vaksin ini dibuat dari Eksotosin yng dinonaktifkan. Prinsip pembuatannya dapat diterapkan untuk beberapa infeksi yang lain.
Vaksin yang didasarkan pada toksin adalah sebagai berikut :
1) Toksoid difteri yang dinonaktifkan dengan formalin dan sering diberikan secara kombinasi dalam alum-precipited.
2) Toksoid tetanus yang dinonaktifkan dengan formalin dan sering diberikan secara kombinasi dalam alum-precipited.
3) Toksin subunit B dari Vibrio cholerea, kadang-kadang dikombinasikan dengan organisme utuh yang mati.
4) Toksoid Clostridium perfringens, yang dinonaktifkan dengan formalin untuk anak kambing baru lahir (belum ada manusia).
b. Toksoid Tetanus Dapat Digunakan Sebagai “ Pembawa (Carier) “ untuk vaksin lain.
Toksoid tetanus ternyata mempunyai peran lain yang berguna, yaitu sebagai “ pembawa “ vaksin peptide kecil yang kalau sendirin tidak imunogenik. Cara ini dapat dilakukan karena kebanyakan orang telah divaksinasi terhadap tetanus sehingga mempunyai sel T memori yang mengenali toksin.
Tabel 2.2
Preparat antigenic yang digunakan sebagai vaksin

Jenis Antigen Contoh Vaksin



Organisme Hidup Alamiah Vaksin untuk cacar
Dilemahkan Vaksin polio oral (Sabin), campak, parotitis, rubella, demam kuning 17D, varisela-zoster (human herpes virus 3), BCG (untuk tuberkolosis).



Organisme utuh Virus Polio (Salk), rabies, influenza, hepatitis A, tifus (bukan demam tifoid)
Bakteri Pertusis, demam tifoid, kolera, pes.

Fragmen subseluler Kapsul polisakarida Pneumokokus, meningokokus, Haemophilus influenza
Antigen permukaan Hepatitis B
Toksoid Tetanus difteria
Berbasis rekombinasi DNA Ekspresi klon gen Hepatitis B (dari ragi)



7. Vaksin
a. Efektifitas Vaksin.
Vaksin yang akan digunakan harus betul-betul efektif. Efektivitas semua vaksin ditinjau kembali secara terus-menerus. Banyak faktor yang mempengaruhi efektivitas vaksin. Vaksin yang efektif harus memiliki hal-hal seperti :
1) Merangsang timbulnya imunitas yang tepat : antibodi untuk toksin dan organisme ekstraseluler seperti Streptococcus pneumonie ; imunitas seluler untuk organisme intraseluler seperti basil tuberkolosis. Bila jenis infeksi tidak jelas, seperti pada malaria, lebih sulit pula dibuat vaksin yang efektif utnuk penyakit tersebut.
2) Stabil dalam penyimpanan : hal ini sangat penting untuk vaksin hidup yang biasanya perlu disimpan di tempat dingin, atau memerlukan rantai pendingin (cold chain) yang sempurna dari pabrik ke klinik. Hal ini tidak selalu mudah dicapai.
3) Mempunyai imunogenetas yang cukup : imunogenitas vaksin bahan mati sering perlu dinaikkan dengan ajuvan.
b. Keamanan Vaksin.
Keamanan vaksin sangat penting untuk diperhatikn karena vaksin diberikan kepada orang yang tidak sakit. Beberapa komplikasi yang serius dapat berasal dari vaksin atau dari pasien. Vaksin dapat terkontaminasi oleh protein atau toksin yang tidak diinginkan atau bahkan oleh virus hidup. Vaksin bahan mati belum betul-betul mati atau vaksin mikroba hidup yang dilemahkan dapat hidup kembali ke tipe liarnya. Pasien dapat hipersensitif terhadap protein kontaminan, zat pembawa, dan sebagainya. Sistem imun pasien dapat terganggu (immunocompromised) sehingga vaksin hidup merupakan kontradikasi.
1) Interval pemberian vaksin yang sama.
Beberapa vaksin (DPT, DT, Polio, TT, dan Hepatitis B) harus diberikan lebih dari satu dosis untuk mendapatkan respons antibodi yang adekuat. Harus dihindari pemberian vaksin yang sama dengan interval kurang dari 4 minggu karena akan mengurangi respons antibodi. Memperpanjang interval pemberian dapat meningkatkan respons antibodi, tetapi lebih penting untuk segera menyelesaikan imunisasi dasar bagi anak segera terlindungi dari penyakit daripada berusaha mendapatkan respons imun yang maksimal.
Interval pemberian yang lebih panjang daripada yang disarankan tidak akan mengurangi kadar antibodi akhir. Oleh karena itu, bila anak terlambat datang untuk imunisasi berikutnya, segera berikan imunisasi tersebut pada kesempatan pertama kontak dengan petugas kesehatan kemudian lanjutkan imunisasi berikutnya seperti biasa, tidak diperlukan dosis tambahan.


2) Pemberian lebih dari satu macam vaksin secara bersamaan.
Untuk mengurangi jumlah kontak yang diperlukan dalam menyelesaikan seluruh seri imunisasi, beberapa vaksin dapat diberikan bersamaan dalam satu kali kunjungan. Semua antigen EPI (Expended Programme on Imunization) aman dan efektif untuk diberikan bersamaan. Dalam satu kunjungan anak bisa mendapatkan beberapa jenis imunisasi yang disuntikan pada tempat yang berbeda. Misalnya, anak berumur 1 tahun yang belum pernah diimunisasi bisa sekaligus mendapatkan imunisasi BCG, Campak, dosis pertama vaksin DPT dan Polio serta Hepatitis B. namun, vaksin-vaksin tersebut tidak boleh dicampur dalam satu spuit karena dapat menurunkan efektivitas masing-masing vaksin. Bila tidak diberikan pada hari yang sama, vaksin hidup harus diberikan dengan jarak minimum 4 minggu (misalnya vaksin campak dan polio) untuk menghindari terjadinya entereferensi efek.
c. Keberhasilan Vaksin.
Vaksin yang telah digunakan secara luas ternyata mempunyai angka keberhasilan yang sangat bervariasi. Imunisasi cacar telah berhasil mengeradikasi penyakit cacar di dunia. Vaksin polio, campak, parotitis, dan rubella juga menunjukkan keberhasilan yang sangat menakjubkan sehingga keempat penyakit tersebut diharapkan dapat dieradikasi dari muka bumi pada awal abad ke-21 ini. Namun, agak sulit mengharapkan eradikasi beberapa penyakit karena beberapa alasan berikut ini :
1) Status pengidap (carier state) : eradikasi hepatitis B tidak akan mudah karena memerlukan pemutusan rantai pengidap, terutama di Asia, tempat hepatitis B banyak ditransmisikan secara vertical (dari ibu ke bayi).
2) Efektivitas suboptimal : efektivitas BCG sangat bervariasi, terutama karena peningkatan insidens tuberkolosis akibat peningkatan jumlah penderita AIDS (Acquired Imummunodeficiency Syndrome) akhir-akhir ini. Efektivitas imunisasi pertusis hanya sekitar 70%.
3) Efek samping : vaksin pertusis dicurigai mempunyai efek samping sehingga mengurangi kesedian masyarakat untuk divaksinasi.
4) Bentuk-bentuk kehidupan di alam bebas dan hospes binatang : basil tetanus dapat hidup untuk waktu yang cukup lama di alam bebas karena bakteri tersebut membentuk spora. Demam kuning juga akan sulit diberantas arena mempunyai hospes binatang sebagai reservoir.
8. Pengaruh Imunisasi pada Epidemiologi Penyakit
Pengaruh imunisasi pada epidemiologi penyakit dipengaruhi oleh apakah (1) vaksin dapat melindungi manusia dari infeksi, ataukah (2) vaksin hanya mampu mengurangi beratnya penyakit tanpa dapat sepenuhnya melindungi dari penyakit.
Vaksin yang hanya perlu dapat mengurangi beratnya penyakti, seperti vaksin pertusis dan BCG, atau menghambat munculnya gejala penyakit, seperti toksodi tetanus, tidak dapat menimbulkan imunitas komunitas (hard immunity). Hard immunity menyangkut efek tidak langsung vaksin, yaitu apabila sebagian besar komunitas diimunisasi, transmisi agen infeksi akan berkurang sehingga menurunkan resiko terpejannya individu (termasuk orang yang tidak diimunisasi) pada agen infeksi.
Vaksin yang dapat melindungi dari infeksi, seperti vaksin, campak, rubella, parotitis, dan poliomyelitis, mempunyai dua efek penting pada epidemilogi penyakit. Kedua efek tersebut berhubungan dengan hard immunity yang ditimbulkannya.
a. Imunisasi mengubah distribusi relative umur kasus dan terjadi pergeseran ke umur yang lebih tua.
b. Cenderung terjadi wabah setelah beberapatahun bebas penyakit.
C. Kerangka Penelitian

BAB III
METODE PENELITIAN

A. Jenis Penelitian dan Pendekatan
Jenis penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah deskriptif kuantitatif yang bertujuan untuk menggambarkan keadaan atau fenomena yang sedang dihadapi pada situasi sekarang (Arikunto, 1999).
Menurut Notoatmojo (2002), penelitian deskriptif adalah suatu metode penelitian yang dilakukan untuk membuat gambaran atau deskriftif tentang suatu keadaan secara objektif. Dalam hal ini peneliti ingin memperoleh gambaran pengetahuan ibu hamil tentang imunisasi tetanus toxoid di wilayah kerja Puskesmas Kaliwedi Kabupaten Cirebon.
B. Populasi dan Sampling
1. Populasi
Menurut Sugiyono (2007:55) “Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek atau subyek yang mempunyai kuantitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari”. Dalam Penelitian ini populasinya adalah seluruh ibu hamil di wilayah kerja Puskesmas Kaliwedi Kabupaten Cirebon.
Berdasarkan dari bagian rekamedik Pukesmas Kaliwedi Kabupaten Cirebon dari bulan Januari sampai dengan Desember 2009 ibu hamil saat ini tercatat adalah 834 orang jadi populasinya menjadi sebanyak 834 orang.
1. Sampel
Sampel menurut Sugiyono (2006 : 56) adalah “sebagian dari jumlah dan karakteristik yang dimiliki oleh populasi tersebut.”. Sedangkan Sampel yang dipilih dalam penelitian ini menggunakan probability sampling yaitu setiap subyek dalam populasi mempunyai kesempatan untuk terpilih atau tidak terpilih sebagai sampel (Nursalam, 2003).





Dibulatkan menjadi 89 orang sebagai sampel
Keterangan :
n = Besarnya Sampel
N = Besarnya Populasi
d = Presisi atau Tingkat Kepercayaan (0,1)
(Nursalam, 2003)
Pada penelitian ini menggunakan Simple Random Sampling. Pemilihan sampel dilakukan dengan cara acak dengan dadu atau dengan menulis nama dikertas lalu diambil secara acak. Besarnya populasi yang diambil adalah 834 orang dengan derajat kepercayaan atau ketetapan adalah 0,1. Maka setelah dilakukan perhitungan batas minimum sampel yang diperlukan dalam penelitian adalah 89 orang.
C. Tempat Penelitian
Penelitian dilakukan di wilayah kerja Puskesmas Kaliwedi Kabupaten Cirebon.
D. Waktu Penelitian
Peneltian mengenai gambaran pengetahuan ibu hamil tentang imunisasi tetanus toxoid di wilayah kerja Puskesmas Kaliwedi, yang akan dilaksanakan dalam bulan April 2010.
Selama melakukan penelitian ini peneliti telah menggunakan objek berupa responden yang akan dijadikan bahan penelitian.
E. Instrumen Penelitian
Instrumen yang digunakan untuk mengumpulkan data adalah berupa test (daftar soal) agar hasil dalam penelitian ini valid dan realiabel maka perlu dilakukan uji coba.
F. Cara Pengumpulan Data
Alat yang digunakan dalam penelitian ini menggunakan kuesioner yang berstruktur dimana dalam setiap nomor pertanyaan diberikan kemungkinan jawaban untuk dipilih sesuai dengan pendapatnya paling tepat dan benar kuesioner dibagikan berisi 15 pertanyaan tertutup dengan jawaban pilihan ganda.


G. Cara Pengolahan Data
Data yang diperoleh merupakan data yang mentah atau data belum jadi sehingga belum memberikan gambaran yang diharapkan. Oleh karena itu perlu diolah untuk mendapatkan hasil yang diinginkan, selanjutnya dilakukan pengolahan data :
1. Menyeleksi data (editing), langkah ini dimaksudkan untuk pemilihan data yang akurat dan representative yang dapat digunakan untuk penelitian selanjutnya.
2. Mengelompokkan data (coding).
3. Tabulasi data (entry data), yaitu data yang dikelompokkan akan disusun dalam tabel sehingga data yang belum jadi bisa dianalisa.
H. Rencana Analisa Data
Data yang terkumpul, diolah secara manual, yaitu dilakukan validasi (mengontrol kebenaran dalam mengisi kuesioner) editing (memilih dan memilah), mengelompokkan kemudian melakukan koding berdasarkan variable yang diteliti setelah itu dilakukan tabulasi data, yaitu mengelompokkan data menggunakan tabel distribusi frekuensi yang dihitung dengan prosentase.
Untuk mengetahui prosentase tingkat pengetahuan ibu hamil tentang imunisasi tetanus toxoid, pengolahan data dilakukan dengan cara menghitung data yang ada dengan menggunakan rumus prosentase sebagai berikut :





Keterangan :
P = Prosentase
f = Frekuensi jawaban benar
n = Jumlah pertanyaan
I. Etika Penelitian
Dalam melakukan penelitian, peneliti mengajukan permohonan ijin kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon dan Kepala Puskesmas Kaliwedi Kabupaten Cirebon untuk mendapatkan persetujuan dalam melakukan penelitian di wilayah kerja Puskesmas Kaliwedi Kabupaten Cirebon. Kemudian angket penelitian dikirimkan kepada responden yang diteiti dengan menekankan pada masalah etika yang meliputi :
1. Informed Concent
Lembar persetujuan penelitian diberikan kepada responden. Tujuannya adalah responden mengetahui maksud dan tujuan penelitian serta dampak yang diteliti selama pengumpulan data. Jika responden bersedia diteliti, maka harus menandatangani dilembar persetujuan, jika menolak untuk diteliti, maka peneliti tidak akan memaksa dan menghormati haknya.
2. Anonimity
Untuk menjaga kerahasiaan responden, peneliti tidak akan mencantumkan nama responden. Lembar tersebut hanya diberikan nomer kode tertentu.
3. Confidentiality
Kerahasiaan informasi yang diberikan oleh responden dijamin oleh peneliti.

GAMBARAN PENGETAHUAN IBU HAMIL TENTANG IMUNISASI TETANUS TOXOID DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALIWEDI KABUPATEN CIREBON

untuk mendapatkan na please klik to link http://www.4shared.com/KTIibuhamiltentangtetanus/html................!!!!!!trus download sendiri ya gan.....!!!!!

FARMAKOTERAPI SKIZOFRENIA

PENDAHULUAN
Skizofrenia merupakan bentuk gangguan jiwa psikosis fungsional paling berat, dan lazim yang menimbulkan disorganisasi personalitas yang terbesar. Dalam kasus berat, pasien tidak mempunyai kontak dengan realitas, sehingga pemikiran dan perilakunya abnormal. Perjalanan penyakit ini secara bertahap akan menuju kea rah kronisitas, tetapi sekali-kali bisa menimbulkan serangan. Jarang bisa terjadi pemulihan sempurna dengan spontan dan jika tidak diobati biasanya berakhir dengan personalitas yang rusak. Keadaan ini pertama kali digambarkan oleh Kraepelin pada tahun 1896 berdasarkan gejala dan riwayat alamiahnya. Kraepelin menakannya dementia prekoks. Pada tahun 1911, Bleuler menciptakan nama skizofrenia untuk menandai putusnya fungsi psikis, yang menentukan sifat penyakit ini. Secara garis besar skizofrenia dapat digolongkan kepada beberapa tipe yaitu, skizofrenia paranoid, skizofrenia hebefrenik, skizofrenia katatonik, skizofrenia tak terinci, depresi pasca skizofrenia, skizofrenia residual, skizofrenia simpleks, skizofrenia yang lain-lain dan skizofrenia yang tak tergolongkan.
Unsur patogenesis skizofrenia belum dapat diketahui . Dugaan adanya unsur genetik telah dianggap sebagai kondisi yang melatarbelakangi gangguan psikosis, sebagian besar karena hasil penelitian yang distimulasi oleh ditemukannya obat-obat antipsikosis. Pada tingkat tertentu, asumsi ini banyak didukung dengan ditemukannya kasus- kasus skizofrenia yang disebabkan oleh keturunan. Pembuktian yang actual tentang adanya keterkaitan kromosom dengan menggunakan teknik genetik molekuler sulit dilakukan secara psati, baik karena kejadian yang spesifik tidak dapat disamakan maupun karena adanya banyak gen yang terlibat di dalamnya.
HIPOTESIS DOPAMINE
Hipotesis dopamine pada skizofrenia adalah yang paling berkembag dari berbagai hipotesis, dan merupakan dasar dari banyak terapi obat yang rasional. Beberapa bukti yang terkait menunjukkan bahwa aktifitas dopaminergik yang berlebihan dapat mempengaruhi penyakit tersebut : (1) kebanyakan obat-obat antipsikosis menyakat reseptor D2 pascasinaps di dalam sistem saraf pusat, terutama disistem mesolimbik frontal; (2) obat-obat yang meningkatkan aktifitas dopaminergik, seperti levodopa (suatu precursor), amphetamine (perilis dopamine), atau apomorphine (suatu agonis reseptor dopamine langsung), baik yang dapat mengakibatkan skizofrenia atau psikosis pada beberapa pasien; (3) densitas reseptor dopamine telah terbukti, postmortem, meningkat diotak pasien skizofrenia yang belum pernah dirawat dengan obat-obat antipsikosis; (4) positron emission tomography (PET) menunjukkan peningkatan densitas reseptor dopamine pada pasien skizofrenia yang dirawat atau yang tidak dirawat, saat dibandingkan dengan hasil pemeriksaan PET pada orang yang tidak menderita skizofrenia; dan (5) perawatan yang berhasil pada pasien skizofrenia telah terbukti mengubah jumlah homovanilic acid (HVA), suatu metabolit dopamine, di cairan serebrospinal, plasma, dan urine.
Bagaimanapun juga, hipotesis dopamine ini masih jauh dari sempurna. Apabila, ketidaknormalan fisiologis dopamine sepenuhnya mempengaruhi patogenesis skizofrenia, obat-obat antipsikosis akan lebih bermanfaat dalam pengobatan pasien- tetapi obat-obat tersebut tidak begitu efektif bagi kebanyakan pasien dan tidak efektif sama sekali bagi beberapa pasien. Bahkan, antagonis reseptor NMDA seperti phencyclidine pada saat diberikan kepada orang-orang yang non-psikosis, dapat menimbulkan gejala-gejala “mirip skizofrenia” daripada agonis dopamine. Adanya pengklonaan (cloning) terbaru dan karakteristik tipe multiple reseptor dopamine memungkinkan diadakannya uji langsung terhadap hipotesis dopamine yaitu mengembangkan obat-obat yang selektif terhadap tiap-tiap tipe reseptor. Antipsikosis tradisional dapat mengikat D2 50 kali lebih kuat daripada reseptor D1 atau D3. sampai sekarang, usaha utama pengembangan obat adalah untuk menemukan obat yang lebih poten dan lebih selektif dalam menyakat reseptor D2. ¬Fakta yang menunjukkan bahwa beberapa obat antipsikosis mempunyai dampak lebih sedikit terhadap reseptor D2 dan belum efekti dalam terapi untuk skizofrenia, perhatian dialihkan ke peranan reseptor dopamine yang lain dan kepada reseptor non-dopamine khusunya subtype reseptor serotonin yang dapat memediasi efek-efek sinergistik atau melindungi dari konsekuensi ekstrapiramidal dari antagonisme D2. Sebagai hasil pertimbangan ini, arah penelitian telah berubah ke focus yang lebih besar tentang komponen yang mungkin aktif bekerja pada beberapa sistem reseptor-transmitter. Harapan yang terbesar yaitu untuk menghasilkan obat-obatan dengan tingkat efisiensi yang lebih tinggi dan sedikit menimbulkan efek yang tak diinginkan, khususnya toksisitas ekstrapiramidal.
FARMAKOLOGI DASAR OBAT-OBAT ANTIPSIKOSIS
Tipe Kimia
Sejumlah struktur kimia telah banyak dikaitkan dengan sifat-sifat obat antipsikosis. Obat-obatan tersebut dapat diklasifikasikan menjadi beberapa grup.
A. Derivat Phenothiazine : Ketiga subfamili phenothiazine yang terutama berdasarkan paqda rantai samping molekul, dahulu merupakan antipsikosis yang paling banyak digunakan. Derivat alifatik (misalnya chlorpromazine) dan turunan piperidine (misalnya thioridazine ) merupakan obat-obat yang paling rendah potensinya. Derivate piperazine sangat poten pada kesadaran dan efektif pada dosis rendah. Derivat piperazine juga sedikit efektif pada efek farmakologis mereka.
B. Derivat Thioxantene : Kelompok obat ini terutamanya diwakili oleh thiothixene. Pada umumnya, campuran ini lebih kecil potensinya dibandingkan dengan analog phenothoazine-nya.
C. Derivat Butyrophenon : kelompok ini, dimana haloperidol paling banyak digunakan, mempunyai struktur yang sangat berbeda dari kedua kelompok pertama. Diphenylbutylpiperidine adalah senyawa yang paling erat kaitannya. Obat-obat ini cenderung lebih poten dan memiliki sedikit efek otonomis.
D. Struktur lainnya: Obat-obat terbaru, Antipsikosis Generasi II yang tidak semuanya tersedia di Amerika Serikat, memiliki beragam struktur dan mencakup pimozide, molindone, loxapine, clozapine, olanzapine, quetiapine, sertindole, dan zaiprasidone
A. Absorpsi dan Distribusi : Kebanyakan obat antipsikosis dapat diabsorpsi namun tidak sepenuhnya terabsorpsi. Terlebih lagi, banyak dari obat-obat ini mengalami metabolisme lintas pertama yang signifikan. Karena itu, dosis oral chlorpromazine dan thioridazine memiliki availibilitas sistemik 25% - 35% sedangkan haloperidol, yang paling sedikit dimetabolisme tubuh mempunyai availibilitas sekitar 65%.
Kebanyakan antipsikosis mempunyai sifat kelarutan lipid tinggi dan ikatan protein tinggi (92%-99%). Mereka mempunyai volume distribusi yang besar (biasanya >7 L/kG). Mungkin oleh karena obat-obatan tersebut cenderung tersebar dibagian-bagian lipid tubuh dan memiliki afinitas yang amat tinggi pada reseptor neurotransmitter tertentu pada sistem saraf pusat, obat-obat tersebut umumnya mempunyai masa kerja klinis yang lebih lama daripada yang diperkirakan dari waktu plasmanya. Metabolit chlorpromazine dapat dieksresi di dalam urine beberapa minggu sesudah pemberian dosis terakhir pada penggunaan kronis. Selain itu, kekambuhan tidak akan terjadi sampai enam minggu atau lebih setelah berhentinya pemberian obat-obat antipsikosis.
B. Metabolisme : Kebanyakan antipsikosis dimetabolisme hampir lengkap melalui serangkaian proses. Meskipun beberapa metabolit tetap aktif, misalnya 7-hydroxichlorpromazine dan haloperidol yang tereduksi, mereka kurang dianggap penting tehadap daya kerja obat-obat ini. Satu-satunya pengecualian adalah mesoriadzine, metabolite thioriadzine yang utama, yang lebih poten dari komponen aslinya dan lebih banyak menimbulkan efek. Komponen ini telah banyak dijual sebagi unsure terpisah.
C. Eksresi : Sedikit sekali dari obat ini yang dieksresikan tanpa ada perubahan, karena obat-obat tersebut hampir sepenuhnya dimetabolisme menjadi substansi yang lebih polar. Waktu eliminasinya beragam, dari 10 sampai 24 jam
Efek-efek Farmakologis
Obat-obat antipsikosis phenothiazine yang pertama, dengan chlorpromazine sebagai prototipenya, terbukti memiliki serangkaian efek-efek sistem saraf pusat, otonom, dan endokrin yang beragam. Aksi ini diakibatkan oleh efek penyekatan yang kuat pada sistem reseptor. Reseptor tersebut termasuk dopamine dan adrenoreseptor-alpha, muskarinik, histamine H1,dan serotonin (5-HT2). Dari reseptor-reseptor ini, efek reseptor dopamine segera menjadi focus utama minat penelitian
A. Sistem Dopaminergik : Sampai tahun 1959, dopamine belum dianggap sebagi neurotransmitter didalam sistem saraf pusat melainkan sebagai precursor norepinephrin. Lima sistem atau alur penting dopaminergik telah diketahui pada otak. Sistem pertama yang paling terkait dengan perilaku adalah mesolimbi-meokortikal, yang berawal dari badan-badan sel dekat substantia nigra menuju sistem limbic dan neokorteks. Sistem yang kedua alur nigrostriatal –terdiri dari neuron-neuron yang berawal dari substantia nigra ke nucleus kaudatus dan putamen; yang berperan dalam koordinasi pergerakan dibawah kesadaran. Sistem ketiga –sistem tuberoinfundibuler- menghubungkan nukelus arkuatus dan neuron preifentrikuler ke hipotalamus dan pituitary posterior. Dopamine yang dirilis oleh neuron-neuron ini secara fisiologis menghambat sekresi prolactin. Sistem dopaminergik keempat- alur medulari-periventrikuler- terdiri dari neuron-neuron di nucleus dari vagus yang proyeksi tidak diterangkan dengan jelas. Sistem ini mungkin berperan dalam perilaku makan. Sistem kelima –alur insertohipotalamus- membentuk hubungan didalam hipotalamus dan dengan nucleus septum lateralis. Fungsinya belum diketahui.
B. Reseptor Dopamine dan Efeknya : Saat ini, lima reseptor dopamine yang berbeda telah dijabarkan, terdiri dari dua famili yang terpisah, yaitu kelompok reseptor mirip D1 dan mirip D2. Reseptor D1 ditandai dengan sebuah gen pada kromosom 5, peningkatan cAMP dengan mengaktifkan adenylyl cyclase, dan berlokasi terutama diputamen, nukelus accumben, dan tuberkel olfaktorius. Anggota kedua dari famili ini, D2,yang ditandai oleh sebuah gen pada kromosom 4, juga meningkatkan cAMP, dan ditemukan di hipokampus dan hipotalamus. Potensi terapeutik obat-obat antipsikosis tidak berkaitan dengan afinitasnya dalam mengikat D1. Reseptor D2, yang ditandai dengan kromosom 11, diperkirakan dapat menurunkan cAMP (dengan menghambat adenylyl cyclase) dan menyakat kanal kalsium. Reseptor tersebut ditemukan, baik pada pra- maupun pascasinaps neuron-neuron di putamen kaudatus, nucleus accumben, dan tuberkel olfaktorius. Anggota kedua dari famili ini, reseptor D3, yang ditandai oleh sebuah gen pada kromosom 11, diperkirakan dapat juga menurunkan cAMP, dan berlokasi di korteks frontalis, medulla, dan otak tengah. Reseptor D4, anggota terbaru famili “mirip D2” juga menurunkan cAMP. Semua reseptor dopamine mempunyai domain tujuh-transmembran dan terhubung dengan protein G.Aktifasi reseptor D2 oleh sejumlah agonis langsung dan tak langsung (misalnya levodopa amphetamine, apomorphin) enyebabkan meningkatnya aktifitas motorik dan perilaku stereotipe pada tikus, model percobaan yang telah banyak digunakan untuk skreening obat antipsikosis. Saat diberikan pada manusia, obat yang sama akan mengakibatkan skizofrenia. Obat-obat antipsikosis tersebut menyatakan reseptor D2 secara stereoselektif, pada sebagian lokasi, dan afinitas ikatannya sangat kuat, ini mempunyai korelasidengan potensi klinis antipsikosis dan ekstrapiramidal, suatu observasi memancing banyaknya studi mengenai ikatan reseptor.
Tidaklah mungkin untuk menunjukkan bahwa antagonis reseptor dopamine selain reseptor D2 mempunyai peranaan terhadap obat-obat antipsikosis. Antagonis reseptor D3 yang selektif masih belum tersedia. Sedangkan antagonis reseptor D1 yang spesifik telah dikembangkan, dan setidaknya hanya 1 yang terbukti gagal dalam percobaan klinis. Usaha-usaha untuk menemukan efek antagonisme D4 selama ini menemukan jalan buntu. Partisipasi glutamate, GABA, dan reseptor achetilcolin didalam patofisiologi skizofrenia juga telah dilaporkan. Obat- obat yang menjadi target didalam sistem glutamatergic dan colinergic baru merupakan awal untuk dievaluasi didalam skizofrenia
C. Perbedaan diantara obat-obat antipsikosis.
Walaupun semua obat antipsikosis efektif menyakat reseptor D2, kekuatan penyakatan yang berkaitan dengan daya kerja lain resdeptor tersebut berbeda pada masing-masing obat. Sejumlah eksperimen terhadap ikatan reseptor- ligan telah dilakukan untuk menemukan satu kerja reseptor yang dapat memprediksi efikasi obat-obat antipsikosis. Misalnya, studi invitro tentang ikatan menunukkan bahwa Chlorpromazine dan Thioridazine ternyata lebih efektif dalam menyakat α-1-adrenoseptor dari pada reseptor D2 . kedua unsur tersebut juga relatif kuat menyakat reseptor 5-HT2 . bagaimanapun juga, afinitas reseptor D1, sebagaimana diukur dengan penggantian ligan D1, selektif, SCH23390 relatif lemah. Obat-obat seperti perpenazine dan haluperidol bekerja lebih banyak pada reseptor D2; dan memeberikan efek terhadap 5-HT2 dan reseptor α-1, tetapi tak begitu berpengaruh terhadap reseptor D1. pimozide bekerja secara ekslusif pada resptor D2. clozapine antipsikosis atipikal, yang menujukkan perbedaan klinis yang jelas dari yang lainnya, lebih mengikat D4 , 5-HT2, α-1, dan reseptor histamine H1,daripada reseptor D2 dan D1. Risperidone hampir sama kuatnya dalam menyakat D2 dan reseptor 5-HT2. Obat yang baru-baru ini diperkenalkan, olanzapine, ternyata lebih poten sebagai antagonis reseptor 5-HT2, dengan potensi yang lebih sedikit dan hampir sama pada reseptor D1,D2,dan α-1. sedangkan serpindole lebih poten sebagai antagonis 5-HT2 dan relatif poten sebagai antagonis D2 dan α-1. Kesimpulan yang sederhana dari eksperimen tersebut :
Chlorpromazine α1 = 5-HT2 > D2 > D1
Haloperidol : D2 > D1 = D4 > α1 > 5-HT2
Dari penjelasan diatas, tampak bahwa pengikatan reseptor D1, tersebut plaing sedikit kemungkinannya untuk diprediksi manfaat klinisnya, tetapi afinitas reseptor lain yang paling sulit untuk diinterpretasi. Penelitian baru-baru ini dilakukan untuk mengetahui senyawa antipsikosis atipikal yang lebih selektif terhadap sistem mesolimbik ( untuk mengurangi efek-efeknya pada sistem ekstrapiramidal) atau memberi efek pada reseptor neurotransmitter pusat- seperti pada asetlkolin dan asam amino eksitatorik- yang masih belum diajukan sebagai target kerja obat-obat antipsikosis.
D. Efek-efek psikologis:
Kebanyakan obat-obat antipsikosis mengakibatkan efek subyektif dan tidak menyenangkan pada pasien non-psikosis; kombinasi rasa kantuk, lelah, dan efek otonom yang menimbulkan pengalaman tidak seperti yang dikaitkan dengan sedativa atau hipnotika yang lebih dikenal. Pasien non-psikosis juga akan mengalami gangguan performa sebagaimana ditunjukkan oleh tes-tes psikomotor dan psikometrik. Akan tetapi, pasien psikosis kemungkinan menunjukkan tingkatan dalam hal performa saat tingkat psikosisnya diturunkan.
E. Efek-efek neurofisiologis:
Obat-obat antipsikosis mengakibatkan pergeseran pola frekuensi elektroensefalografi, biasanya menurunkan frekuensi dan meningkatkan sinkronisasinya. Penurunan (hipersinkronisasi) tersebut fokal atau unilateral, yang dapat mengarah kepada interpretasi diagnosis yang salah. Perubahan perubahan amplitudo dan frekuensi yang diakibatkan oleh obat-obat psikotropika sudah jelas tampak dan dapat dihitung dengan teknik elektrofisiologis yang canggih
Perubahan ensefalografi yang berkaitan dengan obat-obat antipsikosis pertama kali tampak pada elektroda suportikal, dan mendukung asumsi kalau obat-obat tersebut bekerja lebih banyak pada daerah subkortikal. Hipersinkronisasi yang ditimbulkan oleh obat-obat ini dapat berakibat pada pengaktifan EEG pada pasien epilepsi, dan juga mengakibatkan kelumpuhan diwaktu-waktu tertentu pada pasien yang tidak pernah mengalami kelumpuhan sebelumnya.
F. Efek-Efek endokrin
Obat-obat antipsikosis menimbulkan efek-efek yang tidak diinginkan pada sistem reproduksi. Amenore –galaktore, tes kehamilan yang salah (false positif), dan peningkatan libido dilaporkan telah terjadi. Pada wanita, sedangkan pada pria penurunan libido dan ginekomasti. Beberapa dampak bersifat sekunder dala menyakat penghambatan tonik dopamine pada sekresi prolaktin; yang lainnya mungkin berhubungan kepada konfersi perifer androgen ke estrogen. Sedikit atau tidak ada peningkatan sama sekali pada produksi prolaktin sesudah pemberian sejumlah antipsikosis terbaru seperti : olanzapine, guethiapine, dan sertindole, bisa menjadi tanda berkurangnya antagonisme D2 wsehingga mengurangi resiko disfungsi sistem ekstrapiramidal dan diskinesia tardiff, serta disfungsi endokrin.
G. Efek-efek kardiovaskuler
Hipotensi orthostatik dan denyut nadi tinggi seringkli ditimbulkan oleh peggunaan phenothiazine(potensi rendah)kemudian ” dosis tinggi”. Tekanan arteri rata-rata, resistensi perifer, dan volume sekuncup menurun, dan denyut nadi meningkat. Efek-efek ii dapat diprediksi dari daya kerja otonom obat-obat ini. ECG yang abnormal telah dicatat, khususnya dengan Thioridazine. Perubahan perubahan tersebut mencakup perpanjangan interval QT dan konfigurasi abnormal dari unsur ST dan gelombang T. Gelombang tersebut melingkar, mendatar, atau tidak rata. Perubahan ini dapat dibalik dengan hanya menghentikan obat-obat terebut.
Diantara obat-obat antipsikosis terbaru, perpanjangan interval QT atau QTC- dengan peningkatan resiko aritmia yang berbahaya- sudah begitu mengkhawatirkan sen=hingga ssertindole merupakan obat pertama yang ditarik dari pasaran menunggu evaluasi selanjutnya. Sedangkan ziprasidone masih dipelajari lebih lanjut sebelum diambil keputusan yang final. Untuk mengesampingkan bermakna klinis QTc.
FARMAKOLOGI KLINIK OBAT-OBAT ANTIPSIKOSIS
A. Cara Penggunaan
Dalam memilih pertimbangkan gejala psikosis yang dominan dan efek samping obat, contohnya chlorpromazine dan thiaridazine yang efek samping sedatifnya kuat terutama digunakan untuk sindrom psikosis dengan gejla dominan gaduh gelisah, hiperaktif, sulit tidur, kekacauan pikiran, perasaan, dan perilaku, dll.sedangkan trifluoperazine, fluphenazine,dan haloperidol yang memiliki efek sedative lemah digunakan untuk sindrom psikosis dengan gejala dominant apatis, menarik diri, perasaan tumpul, kehilangan minat dan inisiatif, hipoaktif, waham, halusinasi, dll.
Obat dimulai dengan dosis awal sesuai dengan dosis anjurannya yaitu 1 atau 2mg.Dinaikkan dosisnya 2 sampai 3 hari sampai mencapai dosis efektif (Mulai timbul perbedaan gejala), beberapa kepustakaan mengatakan dosis per hari yang efektif antara 5-20 mg. Evaluasi dilakukan tiap 2 minggu dan bila perlu dosis dinaikkan, sampai mencapai dosis optimal. Dosis ini dipertahankan sekitar 8-12 minggu (stabilisasi) kemudian diturunkan setiap 2 minggu sampai mencapai dosis pemeliharaan. Dipertahankan 6 bulan sampai 2 tahun (diselingi masa bebas obat 1-2 hari /minggu ). Kemudian tappering off, dosis diturunkan tiap 2-4 minggu dan dihentikan. Pada anak-anak atau usia lanjut dosis haloperidol diturunkan dan dapat dimulai dengan 0,5 – 1,5 mg/ hari dengan pemberian 2 atau 3 kali perhari
Obat antipsikosis long acting (flufenazine decanoat, 25mg/mL atau haloperidol decanoat, 50mg/mL IM, untuk 2-4 minggu) sangat berguna pada pasien yang tidak mau atau sulit teratur makan obat ataupun yang tidak efektif terhadap medikasi oral. Dosis dimulai dengan 0,5 mL setiap 2 minggu pada bulan pertama kemudian baru ditingkatkan 1mL setiap bulan.
Penggunaan chlorpromazine injeksi sering menimbulan hipotensi orthostatik bila terjadi atasi dengan injeksi noradrenalin (effortil, IM). Efek samping ini dapat dicegah dengan tidak langsung bangun setelah suntik atau tiduran selama 5-10 menit.
Haloperidol sering menimbulkan gejala ekstrapiramidal, maka diberikan tablet trihexylphenidine (artane ®) 3-4 x 2mg/hari atau sulfas athropin 0,5-0,75 mg IM.
B. Pengaturan Dosis
Dalam pengaturan dosis perlu mempertimbangkan :
• Onset efek primer (efek klinis) : sekitar 2-4 minggu
Onset efek sekunder (efek sampng) : sekitar 2-6 jam
• Waktu paruh : 12-14 jam (pemberian obat 1-2 x/hari).
• Dosis pagi dan malam dapat berbeda untuk mengurangi dampak dari efek samping (dosis pagi kecil, dosis malam lebih besar) sehingga tidak begitu mengganggu kualitas hidup pasien.
Mulai dengan ”dosis awal” sesuai dengan ”dosis anjuran”, dinaikkan setiap 2-3 hari  sampai mencapai ”dosis efektif”(mulai timbul peredaran sindrompsikosis)  dievaluasi setiap 2 minggu dan bila perlu dinaikkan  ”dosis optimal”  dipertahankan sekitar 8-12 minggu (stabilisasi)  diturunkan setiap 2 minggu  ”dosis maintenance”  dipertahankan 6 bulan – 2 tahun (diselingi ”drug holiday” 1-2 hari/minggu)  Tappering off (dosis diturunkan setiap 2-4 minggu)  Stop.
C. Lama pemberian
Untuk pasien dengan serangan sindrom psikosis yang “multi episode”, terapi pemeliharaan (maintenance) diberikan paling sedikit selama 5 tahun, pemberian yang cukup lama ini dapat menurunkan derajat kekambuhan 2,5-5 kali
Efek obat antipsikosis secara relatif berlangsung lama, sampai beberapa hari setelah dosis terakhir. Masih mempunyai efek klinis. Sehingga tidak langsung menimbulkan kekambuhan setelah obat dihentikan, biasanya 1 bulan kemudian baru gejala psikosis kambuh kembali. Hal tersebut disebabkann metabolisme dan eksresi obat sangat lambat, metabolit-metabolit masih mempunyai efek antipsikosis.
Pada umumnya pemberian antipsikosiss sebaiknya dipertahankan selama 3 bulan sampai 3 tahun setelah semua gejala psikosis mereda sama sekali. Untuk “psikosis reaktif singkat” penurunan obat secara bertahap setelah hilangnya dalam gejala kurun waktu 2 minggu sampai 2 bulan. Obat antipsikosis tidak meimbulkan gejala lepas obatyang hebat walaupun diberikan dalam jangka waktu lama, sehingga potensi ketergantungan obat kecil sekali.
Pada penghentian yang mendadak yang dapat timbul “ kolinergik rebound” : gangguan lambung, mual, muntah, diare, pusing, gemetar, dll. Keadaan ini akan mereda dengan pemberian “ antikolinergic agent” (injeksi sulfas atropin 0,25mg IM), tablet trihexylphenidil (3x2mg/hari) oleh karena itu pada penggunaan bersama obat antipsikosis plus antiparkinson, bila sudah tiba waktu penghentian obat, obat antipsikosis dihentikan lebih dahulu, baru meyusul obat antiparkinson.
D. Pemakaian khusus
Thioridazine dosis kecil sering digunakan untuk pasien anak dengan hiperaktif, emosional labil, dan perilaku destruktif. Juga sering digunakan pada pasien usia lanjut dengan gangguan emosional (anxietas, depresi, agitasi) dengan dosis 20-200mg/hari. Hal ini disebabkan thioridazine lebih cenderung ke blokade reseptor dopamine disistem limbik daripada disistem ekstrapiramidal pada SSP (sebalinkya dari haluperidol)
Haluperidol dosis kecil untuk “Gilles de la tourette’s syndrome” sangat efektif. Gangguan ini biasanya timbul mulai antara umur 2-15 tahun. Terdapat gerakan-gerakn involunter, berulang, cepat, dan tanpa tujuan, yang melibatkan banyak kelompok otot (tics). Disertai tics fokal yang multipel (misalnya, suara klik, dengusan, batuk, menggeram, menyalak, atau kata-kata kotor/koprolalia). Pasien mampu menahan tics secara volunter selama beberapa menit sampai beberapa jam.
Sindrom neuroleptik maligna (SNM) merupakan kondisi yang mengancam kehidupan akibat reaksi idiosinkrasi terhadap obat antipsikosis (khususnya pada long acting) dimana resiko ini lebih besar ). Semua pasien yang diberikan obat antipsikosis mempunyai resiko untuk terjadinya SNM tetapi dengan kondisi dehidrasi, kelelahan, atau malnutrisi, resiko ini akan menjadi lebih tinggi.
Butir-butir diagnostik SNM :
a. Suhu badan >380C (hiperpireksia)
b. Terdapat sindrom ekstrapiramidal berat (rigidity)
c. Terdapat gejala disfungsi otonomik (incontinensia urine)
d. Perubahan status mental
e. Perubahan tingkat kesadaran
f. Gejala tersebut timbul dan berkembang dengan cepat.
Pengobatan :
a. Hentikan segera obat antipsikosis
b. Perawatan supportif
c. Obat dopamin agonis ( bromokriptin 7,5 – 60 mg/hari 3dd1, L-dopa 2 x 100 mg/hari atau amantadine 200 mg/hari)
Pada pasien usia lanjut atau dengan sindrom psikosis organik, obat antipsikosis diberikan dalam dosis kecil dan minimal efek samping otonomik (hipotensi orthostatik) dan sedasinya yaitu golongan ”high potency neuroleptic”, misalnya haloperidol, trifluoperazine, flufenazine, antipsikosis atipikal.
Penggunaan pada wanita hamil, beresiko tinggi anak yang dilahirkan penderita gangguan saraf ekstrapiramidal.