Proses Keperawatan

Dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien dnegan gangguan system cardiovaskuler : Congestif Heart Failure (CHF) dilakukan dengan pendekatan proses keperawatan. Teori dan konsep-konsep keperawatan diimplementasikan secara terpadu dalam tahap yang terorganisir yang meliputi empat tahap yaitu : pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
Proses keperawatan adalah metode pemberian Asuhan Keperawatan yang bersifat ilmiah, sistematis, dinamis danterus-menerus serta berkesinambungan dalam rangka pemecahan masalah kesehatan pasien / klien yang dimuali dari pengkajian (pengumpulan data, analisa, penentu masalah). Diagnosa keperawatan, perencanaan tindakan keperawatan, pelaksanaan tindakan keperawatan dan penilaian keperawatan (Zaidin Ali, 2002).
Pada klien dengan CHF dari data subjektif akan ditemukan : kelelahan, anoreksia, nausea / vemitus, ansietas dan nokturia. Sedangkan data objektifnya yaitu : takhipneu, nokturia, takhikardia, gallops (S3 dan S4), cyanosis perifer, rales, bunyi ronkhi, aritmia, intoleransi aktivitas, dyspneu.
1. Pengkajian
Pengkajian menurut Nursalam (2000, 17) sebagaimana dikutip dari Iyer et al adalah “tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam mengumpulkan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien”.
Data merupakan informasi yang telah diolah. Data dapat diperoleh secara primer, sekunder atau tertier. Sedangkan metode yang digunakan dalam pengumpulan data observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan studi dokumentasi.
a. Pengumpulan Data
Menurut Arif Mutaqqin (2009, 58) yang dikutip dari Nursalam (2001) yaitu “pengumpulan data secara umum merupakan hal yang mutlak dilakukan perawat dalam melakukan pengkajian keperawata. Pengumpulan data dapat dilihat dari tipe dan kataristik data. Ada dua tipe datapada pengkajian, yaitu : data subjektif dan data objektif.”
Data subjektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Data Objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur (Arif Mutaqqin, 2009 : 58).
Pada saat pengkajian diperoleh data-data sebagai berikut :
1) Identitas
Identitas terdiri dari identitas klien dan identitas penanggungjawab. Identitas klien meliputi : nama, usia, jenis kelamin, status matrial, agama, pendidikan, pekerjaan, tanggal masuk RS, tanggal pengkajian, nomor medical record, diagnose medis, alamat, dan Dokter penanggungjawab.
Sedangkan identitas penanggungjawab meliputi : nama, usia, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan klien, dan alamat jelas.
2) Riwayat Kesehatan Klien
a) Keluhan utama
Keluhan utama merupakan keluhan yang paling dirasakan klien pada saat pengkajian. Pada klien dengan CHF keluhan yang lazim dikeluhkan adalah sesak nafas, batuk, nyeri dada, pingsan, berdebar-debar, cepat lelah, edema ekstremitas.
b) Riwayat Kesehatan Sekarang
Riwayat kesehatan sekarang, merupakan pengembangan dari keluhan utama yang dijabarkan dalam narasi PQRST.
P : Paliatif / provokatif
Keluhan yang dirasakan dapat memperingan dan memperberat keadaan disertai dengan keluhan lainnya
Q : Qualitas / Quantitas
Seberapa kuat intensitasnya dan seberapa sering keluhan utama tersebut dirasakan.
R : Regio / Radiasi
Daerah atau letak kjeluhan utama dirasakan dan penyebarannya.
S : Skala / Severety
Ukuran atau skala keluhan utama dan dampak / keparahan pada aktivitas apakah mengganggu atau tidak.
T : Timing
Waktu terjadi keluhan utama apakah mendadak atau secara bertahap.
c) Riwayat Kesehatan dahulu
Kaji apakah klien pernah menderita penyakit sebelumnya dan kapan terjadi. Apakah klien pernah dirawat dirumah sakit dengan kasus serupa dengan keadaan sekarang.
d) Riwayat Kesehatan Keluarga
Dikaji apakah dalam keluarga ada yang pernah atau sedang menderita penyakit yang sama dialami oleh klien.
e) Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Lemah, gelisah
2. Tanda-tanda vital
Peningkatan tekanan darah, nadi cepat / melemah, respirasi meningkat.
3. Sistem pernafasan
Sesak nafas, peningkatan respirasi, suara tambahan, irama pernafasan, penggunaan bantuan pernafasan, pergerakan dada, bentuk dada, suara nafas.
4. Sistem Cardiovaskuler
Kaji adanya tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, terdapat distensi vena jugularis, terdapat pembesaran jantung, suara tambahan : gallop (S3 dan S4), frekuensi jantung : takhikardia, CRT, irama jantung : disritmia, kardiomegali, peningkatan JVP.
5. Sistem Pencernaan
Pada klien CHF dijumpai adanya : Spetomegali dan Hepatomegali, terdapat distensi abdomen, dan peningkatan berat badan, maul, muntah, bising usus, warna bibir, nyeri tekan pada abdomen.
6. Sistem Persyarafan
Dikaji dengan fungsi cerebral dengan GCS, fungsi 12 pasang syaraf cranial, penurunan kesadaran.
7. Sistem Muskulokeletal
Kaji tonus otot, gerak klien adalah atropi pada otot-otot pergerakan dan kesemetrisan pada semua ekstrimitas.
8. Sistem Intregumen
Kaji keadaan kulit : lembab, pucat, kaji adanya kemerahan pada kulit akibat tirah baring lama. Kebersihan kulit, massa, lecet, adakah edema di ekstremitas bawah, acites, bising usus.
9. Sistem Endokrin
Tidak terjadi kelainan pada sitem endokrin
10. Sistem reproduksi
Kaji adanya peradangan dan warna.
11. Sistem Eliminasi
Jumlah, penurunan berkemih, warna urine : gelap, nokturia, diare / kontipasi, retensi urin.
f) Data Psikologis
Data mengenai persepsi klien terhadap penyakitnya dan dampak hospitalisasi.
g) Data Spiritual
Data mengenai kepercayaan klien terhadap Tuhan Yang Maha Esa dan bagaimana persepsi klien terhadap Dokter, Perawat yang merawatnya.
h) Data Sosial
Data mengenai hubungan dengan orang lain termasuk Dokter dan Perawat yang merawatnya (Heni Rokhaeni, 2001 : 122).
b. Analisa data
Analisa data keperawatan adalah kemampuan pengembangan daya piker dan penalaran data keperawatan sesuai dengan kaidah-kaidah dalam ilmu keperawatan untuk mendapatkan kesimpulan permasalahan keperawatan atau diagnosa keperawatan (Zaidin Ali, 2002 : 68).
2. Diagnosa Keperawatan
Menurut Zaidin Ali (2002 : 71) yang dikutip dari ANA (American Nursing Association) : Diagnosa keperawatan adalah respon individu pada masalah kesehatan yang actual dan potensial. Masalah actual adalah masalah yang ditemui waktu pengkajian. Masalah potensial adalah masalah yang mungkin timbul kemudian.
Menurut J. Wilkson (2008 : 34 - 43) Diagnosa yang mungkin muncul pada klien dengan Congestive Heart Failure antara lain sebagai berikut :
a. Resiko tinggi menurunnya curah jantung yang berhubungan dengan :
1) Penurunan kontraktilitas ventrikel kiri
2) peningkatan isi kuncup
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan :
1) kongesti paru hipertensi pulmonal
2) penurunan curah jantung.
c. Resiko tinggi terhadap kelebihan volume cairan berhubungan dengan :
1) berkurangnya curah jantung
2) retensi cairan dan natrium oleh ginjal
3) hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal.
d. Cemas berhubungan dengan :
1) penyakit kritis
2) takut akan kematian atau kecatatan
3) perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanent.
e. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan :
1) keterbatasan pengetahuan penyakitnya
2) komplikasi yang mungkin muncul
3) perubahan gaya hidup.
Sedangkan menurut Arif Mutaqqin (2009 : 228 - 230) diagnosa yang muncul pada Congestif Heart Failure adalah sebagai berikut :
f. Resiko tinggi penurunan tingkat kesadaran yang berhubungan dengan : Penurunan aliran darah ke otak.
g. Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan :
1) Penurunan intake
2) Anoreksia dan mual
h. Resiko tinggi kekambuhan yang berhubungan dengan :
1) Ketidakpatuhan terhadap aturan terapeutik
2) Tidak mau menerima perubahan pola hidup yang sesuai
3. Perencanaan
Perencanaan keperawatan adalah perumusan tujuan, tindakan dan penilaian rangkaian Asuhan Keperawatan pada pasien atu klien berdasarkan analisis pengkajian agar masalah kesehatan dan perawatan pasien dapat diatasi (Zaidin Ali, 2000 : 82).
Perencanaan tindakan keperawatan yang muncul pada klien dengan Congestive Heart Failure adalah sebagai berikut :
a. DK I
1) Kriteria Hasil :
Dalam waktu 3 x 24 jam penurunan jantung dapat teratasi dan menunjukkan tanda vital dalam batas yang dapat diteerima (disritmia terkontrol atau hilang dan bebas gejala gagal jantung (seperti parameter hemodinamika dalam keadaan batas normal, keluaran urine adekuat).
2) Rencana Keperawatan :
a) Kaji dan laporkan tanda penurunan curah jantung.
Untuk mengetahui kejadian mortalitas dan morboditas sehubungan dengan MI yang lebih dari 24 jam.
b) Kaji TTV.
Untuk mengetahui tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, sirkulasi).
c) Catat bunyi jantung.
Untuk mengetahui perkembangan bunyi jantung (gallop atau mur-mur).
d) Palpasi nadi perifer
Untuk mengetahui penurunan curah jantung ditandai dengan menurunnya nadi, radial, popliteal, dorsilis pedis dan postibial.
e) Catat keluaran dan kepekatan / konsentrasi urine
Untuk mengetahui perkembangan sirkulasi cairan pada malam hari.
f) Istirahatkan klien dengan tirah baring optimal atur posisi tirah baring yang ideal dengan semi flower (200 - 300)
Pada posisi ini aliran balik vena ke jantung dan paru berkurang.
g) Berikan istirahat psikologi dengan lingkungan yang tenang
Untuk mengurangi stress emosi sehingga beban kerja jantung berkurang.
h) Berikan oksigen tambahan dengan nasal/masker sesuai dengan indikasi
Untuk meningkatkan persediaan oksigen sehingga meningkatkan kebutuhan miokardium guna melawan efek hipoksia atau iskemia.
i) Kolaborasi dengan Dokter tentang pemberian diueretik, vasodilator, digoxin.
Untuk meningkatkan volume sukuncup dan memperbaiki kontraktilitas.
b. DK II
1) Kriteria Hasil :
a) Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat.
b) Memelihara kebersihan paru-paru dan bebas dari tanda-tanda distress pernafasan.
c) Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah tidak ada pursed lips).
d) Tanda-tanda dalam rentang normal
2) Rencana Keperawatan :
a) Monitor respirasi dan status O2
Untuk mengetahui perkembangan status kesehatan dan keluhan keluhan sesak nafas klien.
b) Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan
Untuk mengetahui perkembangan keluhan sesak nafas pasien.
c) Berikan tambahan O2 sesuai dengan indikasi dan kebutuhan
Untuk meningkatkan konsentrasi O2 dalam proses pertukaran gas.
d) Cegah atelektasis dengan melatih batuk efektif dan nafas dalam.
Untuk mengetahui status kongesti berat yang memperburuk proses pertukaran gas.
e) Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya.
Untuk mengetahui perkembangan adanya bunyi nafas tambahan.
c. DK III
1) Kriteria Hasil :
a) Klien terbebas dari edema, efusi.
b) Bunyi nafas klien bersih atau tidak ada sesak dyspneu / ortopneu
c) Klien terbebasnya dari distensi vena jugularis
d) Klien terbebas dari kelelahan atau kebingungan
e) Hb dan hematrokit klien menurun
2) Rencana Keperawatan :
a) Pasang kateter jika diperlukan
Untuk mengetahui keseimbangan cairan (balance) di dalam tubuh.
b) Monitor TTV
Sebagai salah satu cara untuk mengetahui peningkatan jumlah cairan yang dpat diketahui dengan meningkatkan beban kerja jantung.
c) Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
Untuk mengetahui tingkat cairan didalam tubuh / menjelaskan indicator kelebihan cairan.
d) Berikan posisi yang membantu drainase ektremitas, lakukan dengan latihan gerakan pasif.
Untuk meningkatkan venous return dan mendorong berkurangnya edema perifer.
e) catat intake dan output yang akurat
Dengan mencatat intake dan output diharapkan diketahui keseimbangan cairan didalam tubuh
f) monitor tanda dan gejala edema
untuk menjelaskan indicator dari CHF.
g) kolaborasi dengan dokter tentang pemberian diuretic
Obat diuretic bertujuan untuk menurunkan retensi dan meningkatkan volume plasma.
h) monitor adanya distensi leher
Untuk mengetahui peningkatan cairan yang dapat membebani fungsi ventrikel kanan yang dapat dipantau dengan cara pemeriksaan tekanan vena jugularis.
d. DK IV
1) Kriteria Hasil :
a) Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkap gejala cemas
b) Mengidentifikasi, mengungkap, dan menunjukkan tehnik untuk mengontrol cemas
c) Vital sign batas normal
d) Postur, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
2) Rencana Tindakan keperawatan :
a) Gunakan pendekataan yang menenangkan
Untuk menghindarkan Cemas berkelanjutan dapat memberikan dampak serangan jantung selanjutnya.
b) Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
Untuk mengurangi kecemasan yang meningkatkan beban kerja jantung.
c) Temani pasien untuk memberikan rasa aman dan mengurangi ketakutan
Untuk mengurangi rangsangan eksternal yang tidak perlu.
d) Identifikasi tingkat kecemasan
Untuk mengetahui tingkat kecemasan klien
e) Bantu pasien mengenai situasi yang menimbulkan kecemasan
Dapat menghilangkan ketegangan terhadap kekhawatiran yang tidak diekspresikan.
f) Instrusikan pasien untuk menggunakan tekhnik nafas dalam
Untuk mengurangi perasaan cemas pasien.
e. DK V
1) Kriteria Hasil
a) Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, prognosis dan program pengobatan.
b) Pasien dan keluarga mampu pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang telah dijelaskan oleh perawat / tim kesehatan lainnya.
2) Rencana tindakan keperawatan
a) Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses yang spesifik.
Untuk mengetahui tingkat pengetahuan pasien tentang penyakitnya dengan cara yang benar.
b) Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang benar.
Memberikan gambaran atau informasi tentang tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakitnya.
c) Gambarkan proses penyakit dengan cara yang tepat.
Untuk memberikan informasi kepada pasien tentang proses penyakitnya secara benar.
d) Hindarkan harapan yang kosong
Untuk menghindarkan kesalahpahaman tentang penyakit yang di derita oleh pasien.
e) Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang.
Untuk memberikan informasi dan membiasakan pasien untuk mematuhi program pengobatan.
f) Instrusikan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberian perawatan kesehatan dengan cara yang tepat.
Untuk mengetahui tingkat pemahaman pasien tentang penyakitnya setelah diberikan informasi atau pendidikan kesehatan tentang tanda dan gejala penyakit pasien.
f. DK VI
1) Kriteria Hasil :
Dalam perawatan 2 x 24 jam tidak terjadi penurunan tingkat kesadaran dan dapat mempertahankan cardiac output secara ada kuat guna meningkatkan perfusi jaringan otak yang ditandai dengan :
a) Klien tidak mengeluh pusing
b) TTV dalam batas normal
c) Tidak Sesak nafas
d) GCS kembali normal
2) Rencana tindakan Keperawatan :
a) Kaji status mental klien
Untuk mengetahui derajat hipoksia
b) Observasi perubahan sensori dan tingkat kesadaran klien
Untuk mengetahui terhadap penurunan darah ke jaringan serebral.
c) Kurangi aktivitas yang merangsang
Untuk mengurangi respons valsava yang akan meningkatkan beban jantung.
d) Catat adanya keluhan pusing
Keluhan pusing merupakan manfestasi penurunan suplai darah ke jaringan otak yang parah.
e) Pantau frekuensi jantung dan irama
Untuk mengetahui frekuensi dan irama jantung yang menunjukkan disritmia.
f) Jangan memberikan digitalis bila didapatkan perubahan denyut jantung, bunyi jantung, atau perkembangan toksisitas digitalis.
Efek dari toksisitas digitalis dengan peningkatan denyut jantung akan merangsang terjadinya disritmia.
g. DK VII
1) Kriteria Hasil
Dalam waktu 3 x 24 jam terdapat peningkatan dalam pemenuhan nutrisi yang ditandai dengan :
a) Klien secara subjektif termotivasi untuk melakukan pemenuhan nutrisi sesuai dengan anjuran
b) Asupan meningkat pada porsi makan yang disediakan
2) Rencana tindakan keperawatan
a) Jelaskan tentang manfaat makan bial dikaitkan dengan kondisi klien saat ini.
Dengan pemahaman klien akan lebih kooperatif mengikuti aturan.
b) Anjurkan agar klien memakan-makanan yang disediakan oleh rumah sakit.
Untuk menghindari makanan yang justru dapat mengganggu proses penyembuhan klien.
c) Beri makanan dalam keadaan hangat dan porsi kecil serta diet tinggi kalori tinggi protein rendah garam (TKTPRG).
Untuk meningkatkan selera dan mencegah mual serta mengurangi beban kerja jantung.
d) Libatkan keluarga pasien dalam pemenuhan nutrisi tambahan yang tidak bertentangan dengan penyakitnya.
Dengan bantuan keluarga dalam pemenuhan nutrisi dengan tidak bertentangan dengan pola diet akan meningkatkan pemenuhan nutrisi.
e) Lakukan dan ajarkan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan serta sebelum dan sesudah intervensi / pemeriksaan per oral.
Oral hygiene yang baik akan meningkatkan nafsu makan.
h. DK VIII
1) Criteria Hasil
Dalam waktu 1 x 24 jam klien mengenal factor-faktor yang menyebabkan peningkatan resiko kekambuhan yang ditandai dengan :
a) Klien secara subjektif menyatakan bersedia dan termotivasi untuk melakukan aturan terapeutik jangka panjang
b) Mau menerima perubahan pola hidup yang efektif
2) Rencana Tindakan Keperawatan
a) Identifikasi factor yang mendukung pelaksanaan terapeutik
Untuk mengidentifikasi keluarga terdekat agar menjadi pengawas klien dalam menjalankan pola hidup yang efektif.
b) Berikan penjelasan penatalaksanaan terapeutik lanjutan.
Untuk memberikan informasi secara benar tentang penatalaksanaan terapeutik lanjutan.
c) Menyarankan kepada keluarga agar memanfaatkan sarana kesehatan di masyarakat.
Untuk memudahkan klien dalam memantau status kesehatannya.
d) Mengikuti latihan fisik rutin
Untuk memberikan adaptasi pada ventrikel kiri dalam melakukan kompensasi kebutuhan suplai darah otot rangka.
e) Berikan pendidikan kesehatan diet.
Untuk memberikan informasi tentang makanan yang perlu atau tidak perlu dikonsumsi oleh klien.
f) Beri dukungan secara psikologis
Untuk dapat membantu meningkatkan motivasi klien dalam mematuhi apa yang telah diberikan penjelasan.